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养老院医养结合服务方案

人口老龄化浪潮下，如何让老年人安享晚年，特别是满足其日益增长的医疗健康需求，已成为社会关注的焦点。养老院作为养老服务的重要载体，单纯的生活照料已难以适应时代发展。医养结合，作为一种将医疗资源与养老服务深度融合的模式，正逐渐成为提升养老院服务质量、保障老年人生活品质的核心路径。本方案旨在构建一套系统、专业、可持续的养老院医养结合服务体系，为入住老人提供从预防保健到疾病治疗、康复护理、安宁疗护的全周期健康服务。

一、核心理念与服务目标

核心理念：以老年人健康需求为中心，坚持“预防为主、防治结合、全程照护、人文关怀”的原则，将优质医疗资源下沉到养老一线，实现养老服务与医疗服务的无缝对接、优势互补，让老人在熟悉的环境中即可获得便捷、连续、专业的健康照护。

服务目标：

1.保障基本医疗：确保老人常见病、慢性病得到及时诊治，急重症得到快速响应和妥善处置。

2.促进健康维护：通过健康管理、康复指导、心理疏导等手段，延缓衰老进程，提升老人生活自理能力和生命质量。

3.优化养老体验：消除老人及其家属对疾病的担忧，营造安全、舒适、有尊严的养老环境，增强老人的幸福感和归属感。

4.实现可持续发展：探索符合实际、运行高效的医养结合模式，为养老院的长远发展奠定坚实基础。

二、服务对象与需求分析

本方案主要服务于养老院入住的老年人群体，其健康状况多样，需求层次不一：

*健康活力型：注重健康维护、慢病预防及精神文化需求。

*半失能/失能型：需要较多生活照料和康复护理，对医疗服务的依赖性较强。

*失智型：除生活照料外，需要专业的认知障碍照护和精神行为干预。

*重病康复期/终末期：需要专业的医疗护理、康复支持乃至安宁疗护服务。

深入分析不同类型老人的健康需求、生活习惯及心理特点，是提供精准化、个性化医养结合服务的前提。

三、服务内容体系构建

（一）医疗服务模块

1.日常医疗巡诊与健康监测：

*设立医务室或与邻近医疗机构合作派驻医护人员，定期进行医疗巡诊。

*建立老人健康档案，动态监测血压、血糖、心率等基础体征。

*提供用药指导、处方管理，确保老人合理用药。

2.常见病、慢性病管理：

*针对高血压、糖尿病、心脏病等常见慢性病，制定个性化管理方案。

*开展定期随访、指标监测、饮食与运动指导。

*协助老人进行慢性病相关并发症的筛查与早期干预。

3.急诊急救与绿色通道：

*配备基本的急救设备和药品，医护人员具备应急处置能力。

*与上级医院建立稳定合作关系，开通急诊急救绿色通道，确保危重症老人得到及时转诊和救治。

4.康复医疗服务：

*引入康复治疗师，针对中风后遗症、骨关节疾病、术后康复等老人提供专业的康复评估和康复训练（如物理治疗、作业治疗、言语治疗等）。

*制定康复计划，帮助老人恢复或维持身体功能，提高生活自理能力。

5.专科医疗支持（按需对接）：

*根据老人需求，联系或引入专科医生（如神经内科、骨科、心内科等）进行会诊或定期坐诊。

*利用远程医疗技术，为老人提供便捷的专科咨询服务。

6.健康宣教与心理疏导：

*定期组织健康知识讲座、疾病预防宣传等活动。

*关注老人心理健康，提供专业的心理咨询与疏导服务，缓解焦虑、抑郁等情绪。

（二）养老服务模块

1.生活照料服务：

*提供符合老年人特点的膳食服务，注重营养均衡与个性化需求（如糖尿病餐、低盐低脂餐）。

*协助老人进行个人清洁、穿衣、进食、如厕等日常生活照料。

*提供舒适、安全的居住环境，保障老人休息与活动空间。

2.康复护理服务：

*护理人员在医护指导下，协助老人进行康复训练，执行康复计划。

*提供压疮预防与护理、管道护理（鼻饲管、尿管等）、伤口护理等专业护理服务。

3.精神文化与社会参与：

*组织多样化的文化娱乐活动（如书法、绘画、棋牌、歌咏、手工等）。

*鼓励老人参与社交活动，促进代际交流，丰富精神生活。

*提供志愿者服务平台，引入社会爱心力量。

（三）医养融合特色服务

1.个性化照护计划（MCP）：

*由医护人员、康复师、社工、护理员及家属共同参与，为每位老人制定包含医疗、护理、康复、生活、心理等多维度的个性化照护计划。

*定期评估计划执行情况并根据老人状况变化进行调整。

2.多学科团队协作（MDT）：

*建立由医生、护士、康复治疗师、营养师、社工、心理咨询师、护理员等组成的多学科协作团队。

*针对复杂情况的老人，开展团队会诊，共同制定并实施综合照护方案。

3.安宁疗护服务（临终关怀）：

*为生命终末期老人提供专业的医疗照护