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手术切口抗菌用药规范指南

手术切口感染是外科临床实践中面临的重要挑战之一，不仅会延长患者住院时间、增加医疗费用，更可能导致严重并发症，甚至威胁患者生命。随着抗菌药物耐药性问题日益严峻及循证医学证据的不断更新，规范手术切口抗菌药物的使用已成为提升医疗质量、保障患者安全的核心环节。本指南旨在结合最新研究进展与临床实践需求，为手术相关抗菌药物的合理应用提供系统性指导。

一、手术切口感染的预防与抗菌药物应用基本原则

手术切口感染的预防是一项系统工程，抗菌药物的应用只是其中的重要组成部分，而非唯一手段。应强调术前、术中和术后多环节的综合防控措施，包括患者皮肤准备、手术区消毒、无菌操作技术、手术室环境控制、患者体温及血糖管理等。抗菌药物预防用药的目的是杀灭或抑制手术区域来自皮肤、黏膜或环境中的潜在致病菌，降低手术切口感染的发生率，而非治疗已存在的感染。

预防用药的基本原则在于：严格掌握适应证，根据手术类型、切口类别、患者个体风险因素及当地细菌耐药性监测数据，个体化选择抗菌药物；确保药物在手术关键时期（即切口切开至关闭期间）在手术部位组织和体液中达到有效杀菌浓度；尽可能缩短用药时间，以减少耐药菌产生及药物不良反应。

二、手术风险评估与抗菌药物使用指征

并非所有手术都需要常规预防性使用抗菌药物。准确评估手术风险是合理用药的前提。

手术切口分类是评估感染风险的重要依据，目前普遍采用的分类标准如下：

*清洁手术（Ⅰ类切口）：手术部位无明显污染，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽等与外界相通的腔道。通常情况下，清洁手术无需预防性使用抗菌药物，除非手术范围大、时间长、涉及重要器官（如颅脑、心脏、大血管手术），或患者存在高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等高危因素。

*清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道或口咽等腔道，但无明显污染，例如择期胃肠道手术、胆道手术、经阴道子宫切除术等。此类手术通常需要预防性使用抗菌药物。

*污染手术（Ⅲ类切口）：手术部位存在明显污染，如开放性创伤超过一定时间、胃肠道内容物大量溢出、术中无菌技术有明显缺陷等。此类手术必须预防性使用抗菌药物，且可能需要治疗性使用。

*感染切口（Ⅳ类切口）：术前已存在手术部位感染或脏器穿孔，如脓肿切开引流术、肠梗阻肠坏死手术等。此类手术属于治疗性抗菌药物应用范畴，而非预防。

除切口类别外，还需综合考虑手术持续时间（超过该类手术平均时间或预计超过某一时长）、术中失血量、植入物使用（如人工关节、心脏瓣膜、血管支架等）以及患者自身状况（如免疫抑制剂使用、慢性疾病史）等因素，进行个体化风险评估，决定是否需要预防性使用抗菌药物。

三、抗菌药物的选择策略

抗菌药物的选择应基于手术部位常见的可能致病菌，并结合药物的抗菌谱、药代动力学特点（如组织穿透力、半衰期）、安全性及当地细菌耐药性监测数据综合考量。

选择原则：

1.针对性：针对手术野可能污染的主要致病菌选择药物。例如，头颈部手术主要预防葡萄球菌感染；胃肠道手术则需覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌；骨科手术重点预防金黄色葡萄球菌（包括甲氧西林耐药菌株，根据风险评估）。

2.有效性：选择杀菌活性强、在目标组织中能达到有效浓度的药物。

3.安全性：优先选择安全性高、不良反应少的药物。

4.经济性：在保证疗效的前提下，考虑药物成本效益比，但不应以牺牲疗效和安全性为代价。

常用药物选择举例：

*清洁手术（如甲状腺、乳腺、疝气手术）：如确需预防，通常选择第一代头孢菌素，对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素或万古霉素（若MRSA风险高）。

*清洁-污染手术（如胆道、胃肠道手术）：常选用第二代头孢菌素，或在第一代头孢菌素基础上加用甲硝唑以覆盖厌氧菌；对于高风险的结直肠手术，也可选择头孢曲松联合甲硝唑，或单药使用莫西沙星等。

*神经外科手术：通常选择能透过血脑屏障的药物，如头孢唑林、头孢呋辛，或在MRSA高发机构考虑万古霉素。

*骨科手术（尤其是植入物手术）：头孢唑林为首选，若患者有MRSA定植或高危因素，可联合或单用万古霉素。

应避免选择广谱抗菌药物作为常规预防用药，以减少耐药菌选择压力。同时，医疗机构应定期公布本院及本地区的细菌耐药性监测结果，为临床选择提供依据。

四、给药方案与时机

给药时机是预防手术切口感染的关键环节之一。应确保在手术切口切开时，血液和组织中的抗菌药物浓度已达到有效杀菌水平，并维持至手术结束。

*术前给药：通常在皮肤切开前0.5～1小时内静脉滴注给药。对于万古霉素、克林霉素等需要较长输注时间的药物，应在切开前1～2小时开始给药。若手术时间超过所用抗菌药物半衰期的2倍，或术中失血量超过1500ml，应在术中追加一剂。

*给药剂量：应根据患者体重、肝肾功能