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中医诊断学重点

中医诊断学，作为中医学的核心组成部分，是连接基础理论与临床实践的桥梁，亦是医者辨证论治的基石。其核心要义在于通过望、闻、问、切四诊合参，收集患者的临床资料，进而分析、归纳，以判断疾病的病因、病位、病性及邪正关系，最终确立证候，为治疗提供依据。学好中医诊断学，需在理解其基本理论的基础上，注重实践技能的培养与临床经验的积累。

一、四诊：诊断的基石

四诊合参是中医诊断的基本原则，缺一不可。任何单一诊法都有其局限性，唯有将四者有机结合，相互印证，方能全面把握病情。

（一）望诊：察其外而知其内

望诊是医者运用视觉观察患者的神、色、形、态、舌象及分泌物、排泄物等，以了解病情的方法。此诊法源远流长，强调“有诸内必形诸外”。

1.望神：神是生命活动的外在表现，望神重在观察患者的精神状态、意识活动、目光眼神等。有神则精气充盛，病情轻浅；失神则精气亏虚，病情危重；假神则需警惕，多为临终前的回光返照。

2.望色：主要观察面部色泽。面部色泽是脏腑气血之外荣。常色明润含蓄，病色则有青、赤、黄、白、黑之分，各主不同病证。如青色多主寒证、痛证、瘀血、惊风；赤色多主热证；黄色多主脾虚、湿证；白色多主虚证、寒证、失血；黑色多主肾虚、寒证、水饮、瘀血。望色需注意区分善色与恶色，善色提示病情尚轻，恶色则预后多凶。

3.望形：观察患者的形体强弱胖瘦，以测知脏腑气血的盛衰。如形体壮实者，多气血充盛；形体消瘦者，多气血不足或阴虚。

4.望态：观察患者的动静姿态及肢体的异常动作。如半身不遂、口眼歪斜多为中风；关节肿痛、屈伸不利多为痹证；手足震颤、肌肉瞤动多与风证或气血亏虚相关。

5.望舌：舌诊是望诊中的重中之重，具有极高的临床价值。观察舌质与舌苔的变化，可直接反映脏腑的虚实、气血的盛衰、病邪的性质及深浅。

*舌质：包括舌神、舌色、舌形、舌态。舌神以荣枯为辨；舌色淡白主虚证、寒证，红舌主热证，绛舌主热入营血或阴虚火旺，紫舌主瘀血或热极、寒极。舌形如胖大舌多主水湿内停，瘦薄舌多主气血亏虚，裂纹舌多主阴虚或热盛伤津。舌态如强硬舌、痿软舌、颤动舌、歪斜舌等，各有其特定病机。

*舌苔：包括苔质与苔色。苔质如厚薄辨邪气深浅，润燥辨津液盈亏，腐腻辨湿浊与食积。苔色白苔多主表证、寒证，黄苔多主热证，灰黑苔则主里热或里寒的重证。

*舌诊要点：舌质重在辨正气，舌苔重在辨邪气。需综合观察，动态分析，并结合全身症状。

（二）闻诊：听声嗅气辨病邪

闻诊包括听声音和嗅气味两个方面。

1.听声音：听患者的语声、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等声音的变化。如语声洪亮有力多属实证、热证；语声低微无力多属虚证、寒证。呼吸气粗为实，气微为虚。咳嗽的声音、痰量、痰色、痰质，均为辨证的重要依据。

2.嗅气味：嗅患者体内发出的异常气味及分泌物、排泄物的气味。如口气臭秽多为胃热；痰涕黄稠臭秽多为肺热；大便酸臭多为食积；小便臊臭多为湿热。

（三）问诊：了解病情的关键

问诊是医者通过与患者或其家属交谈，以获取疾病发生、发展、诊治经过、现在症状及其他与疾病相关情况的方法。问诊被喻为“诊病之要领，临证之首务”。

1.问诊的重要性：许多疾病的特征性表现，如寒热、汗、头身痛、二便、饮食口味、胸腹不适、耳目视听等，唯有通过细致问诊才能得知。

2.问诊的内容：一般包括问一般情况、问主诉、问现病史、问既往史、问个人生活史、问家族史等。其中，问现在症状是问诊的核心。

3.问现在症状要点：

*问寒热：恶寒与发热的有无、轻重、持续时间及特点，如恶寒发热并见多为表证；但热不寒为里热证；但寒不热为里寒证。

*问汗：有汗无汗，汗出的时间、部位、性质、多少及其兼症。如自汗多气虚、阳虚；盗汗多阴虚。

*问头身：头痛的部位、性质、程度；周身有无疼痛、酸重、麻木等不适。

*问二便：大便的次数、性状、颜色、气味、便感及小便的次数、颜色、量、气味、排尿感等。

*问饮食口味：食欲、食量、口渴与否、口味偏好等，以了解脾胃功能及津液盈亏。

*问胸腹：胸胁脘腹有无胀满、疼痛、痞闷等不适，及其性质、部位。

*问耳目：有无耳鸣、耳聋、目眩、目痛、视物昏花等。

*问睡眠：有无失眠、多梦、嗜睡等。

*问妇女：对于女性患者，需问及月经、带下、妊娠、产育等情况。

（四）切诊：触摸按压探病源

切诊包括脉诊和按诊两部分，是医者用手指对患者体表某些部位进行触摸、按压，以了解病情的方法。

1.脉诊（切脉）：是中医诊断的特色方法之一，通过触摸寸口脉（腕后桡动脉）的脉象变化来诊断疾病。

*脉象形成原理：脉象的形成与心、脉、气、血的盛衰及脏腑功能密切相关。

*寸口脉的分部与脏腑配属：寸口脉分寸、关、尺三部，通常左手寸候心，关候肝，尺候肾；右手寸候肺，