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2026年护理老年慢性病管理工作计划

以“精准评估、分层干预、全程跟踪、多维支持”为核心原则，聚焦高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心力衰竭等老年人高发慢性病，通过优化护理流程、强化多学科协作、创新服务模式，实现“降低急性事件发生率20%、规范管理率提升至90%、患者自我管理能力提高30%”的年度目标。具体实施方案如下：

一、精准化评估体系构建

建立“三级动态评估模型”，覆盖入院/首次建档、稳定期随访、急性事件后康复三个阶段，确保评估结果与干预措施无缝衔接。

1.基础评估标准化：采用国际通用工具组合，包括MNA（微型营养评估）筛查营养不良风险、MMSE（简易精神状态量表）评估认知功能、Katz指数评估日常生活能力（ADL）、FAC（功能活动问卷）评估工具性日常生活能力（IADL），结合《中国老年人慢性病综合评估技术指南》补充听力、视力、跌倒风险（Morse量表）及社会支持度调查。所有评估由经培训的责任护士在患者首次接触48小时内完成，数据同步录入区域健康管理平台，生成包含“生理-心理-社会”维度的个性化评估报告。

2.疾病特异性评估动态化：针对高血压患者增加24小时动态血压监测（ABPM）分析，重点关注晨峰血压、夜间血压下降率；糖尿病患者采用动态血糖监测（CGM）结合HbA1c、空腹/餐后血糖数据，识别血糖波动模式；COPD患者增加CAT（COPD评估测试）、6分钟步行试验（6MWT）及痰液性状观察；心力衰竭患者定期检测BNP/NT-proBNP，结合超声心动图LVEF值评估心功能分级。评估频率根据疾病分期调整：急性期每周1次，稳定期每2周1次，长期管理期每月1次。

3.风险预警智能化：依托区域健康大数据平台，建立“风险预测算法模型”。将患者年龄、病程、合并症数量、最近3个月医疗接触次数、实验室指标异常频率等12个变量纳入模型，自动生成“低-中-高”风险等级。例如，糖尿病患者若近2次CGM显示夜间低血糖事件≥2次/周、足部筛查提示保护性感觉丧失，则自动标记为“高风险”，触发护理干预预警。

二、分层分类干预策略实施

根据评估结果将患者分为“高危预警组”（3个月内发生急性事件风险＞30%）、“重点管理组”（风险10%-30%）、“稳定维持组”（风险＜10%），制定差异化干预方案。

（一）高危预警组（约占15%）

以“预防急性事件、延缓功能衰退”为目标，实施“护士-医生-家属”三方24小时联动管理。

-高血压合并房颤患者：责任护士每日通过智能手环远程监测心率、血压，若出现收缩压＞180mmHg或心率＞110次/分持续15分钟，立即电话联系患者并同步通知家庭医生；指导患者及家属使用电子血压计进行早晚两次测量（早晨服药前、晚上睡前），记录《血压日志》，每周由护士审核并调整用药建议（需经医生确认）；针对房颤导致的卒中风险，重点培训抗凝药物（如达比加群）的规范服用（包括漏服处理、出血症状识别），联合药剂师开展“一对一”用药核对，确保用药依从性。

-糖尿病足高危患者：每日通过视频随访检查足部皮肤温度、颜色、有无破溃（重点观察第一、第五跖趾关节及足跟），指导使用含尿素的保湿霜预防皲裂，避免赤足行走；与康复治疗师合作定制减压鞋垫，每2周复查足部压力分布；联合营养科调整饮食方案（碳水化合物占比50%-60%，优质蛋白1.2-1.5g/kg/d），目标餐后2小时血糖≤10mmol/L。

（二）重点管理组（约占40%）

以“控制指标达标、提升自我管理能力”为核心，实施“小组干预+家庭支持”模式。

-COPD患者：每2周组织6-8人“呼吸康复小组”，由护士示范缩唇呼吸（吸气2秒、呼气4秒）、腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩）技巧，使用阻力训练器进行呼吸肌锻炼（每次15分钟，每周3次）；指导正确使用定量气雾剂（MDI），通过“示范-模仿-纠错”流程确保操作正确率；与家属签订《家庭照护协议》，明确“避免烟雾刺激、保持室内湿度50%-60%、每日监测指脉氧（目标≥92%）”等照护责任，每月开展“家庭照护者工作坊”，培训排痰手法（手掌呈杯状从下往上叩击背部）、氧疗设备维护（湿化瓶每日换水、鼻导管每周更换）等技能。

-慢性心力衰竭患者：实施“限盐限水+体重管理”双轨干预。责任护士教会患者使用电子秤每日晨起空腹称重（穿相同衣物），若3天内体重增加≥2kg，立即联系医生调整利尿剂；饮食指导细化至“每日盐摄入＜3g（约1啤酒盖）、水分摄入=前一日尿量+500ml”，提供《低钠食谱手册》（包含清蒸鱼、水煮菜等具体菜品）；联合心理护士开展“情绪管理课程”，通过正念冥想、音乐疗法缓解因活动受限导致的焦虑（每周1次，每次30分钟）。

（三）稳定维持组（约占45%）

以“巩固健康行为、预