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牙科纸质病历归档管理手册

第一章总则

第一节病历归档管理的意义

第二节病历归档管理的基本原则

第三节病历归档管理的组织与职责

第四节病历归档管理的法律法规依据

第五节病历归档管理的信息化要求

第六节病历归档管理的监督与评估

第二章病历资料的收集与整理

第一节病历资料的收集流程

第二节病历资料的整理标准

第三节病历资料的分类与编码

第四节病历资料的归档方式

第五节病历资料的存储与保管

第六节病历资料的借阅与调阅

第三章病历归档的存储与管理

第一节病历存储的环境要求

第二节病历存储的载体选择

第三节病历存储的分类与编号

第四节病历存储的防潮与防尘措施

第五节病历存储的温湿度控制

第六节病历存储的安全与保密管理

第四章病历归档的借阅与调阅

第一节病历借阅的管理规定

第二节病历调阅的权限与流程

第三节病历借阅的登记与记录

第四节病历借阅的期限与归还

第五节病历借阅的审批与监督

第六节病历借阅的法律责任

第五章病历归档的检索与利用

第一节病历检索的流程与方法

第二节病历检索的索引与分类

第三节病历检索的系统支持

第四节病历检索的权限与使用规范

第五节病历检索的记录与反馈

第六节病历检索的评估与改进

第六章病历归档的监督与评估

第一节病历归档的监督检查机制

第二节病历归档的评估标准与方法

第三节病历归档的考核与奖惩

第四节病历归档的违规处理与问责

第五节病历归档的持续改进机制

第六节病历归档的信息化管理要求

第七章病历归档的应急预案与处置

第一节病历归档事故的应急处理流程

第二节病历归档事故的应急措施

第三节病历归档事故的应急演练与培训

第四节病历归档事故的报告与处理

第五节病历归档事故的后续整改与预防

第六节病历归档事故的法律与责任追究

第八章附则

第一节本手册的适用范围

第二节本手册的解释与修订

第三节本手册的实施与监督

第四节本手册的生效日期与终止日期

第1章总则

一、病历归档管理的意义

1.1病历归档管理是医疗质量控制的重要保障

病历归档管理是医疗机构规范诊疗行为、保障医疗安全、提升医疗服务质量的重要基础工作。根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》规定，医疗机构应当建立完善的病历管理制度，确保病历资料的完整性、真实性和连续性。据国家卫生健康委员会统计，2022年全国医疗机构共产生病历资料约10亿份，其中约85%的病历资料通过电子病历系统进行管理，其余则以纸质形式保存。然而，随着医疗技术的发展和医疗模式的转变，传统纸质病历管理在存储、检索、共享等方面存在诸多问题，亟需通过科学、系统的归档管理来提升医疗信息的利用效率。

1.2病历归档管理是医疗纠纷防范的关键环节

病历是医患关系的重要依据，也是法院审理医疗纠纷的重要证据。根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定，医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历资料真实、完整、规范。据统计，2021年全国医疗纠纷案件中，约有30%的案件涉及病历内容的争议，其中病历书写不规范、归档不及时等问题是主要原因之一。因此，加强病历归档管理，不仅有助于减少医疗纠纷，还能提升医疗机构的法律合规水平。

二、病历归档管理的基本原则

1.3病历归档管理应遵循客观真实、规范统一、安全保密、便于利用的原则

病历归档管理应以客观真实为前提，确保病历内容真实反映诊疗过程，不得伪造、篡改或销毁病历资料。根据《病历书写规范》（WS/T400-2014）规定，病历书写应遵循“四查”原则：查时间、查内容、查用词、查格式。同时，病历应统一格式，确保各医疗机构之间的病历资料具有可比性和可追溯性。

1.4病历归档管理应注重规范性和可追溯性

病历归档管理应建立标准化流程，确保病历资料从、归档、查阅到销毁的全过程可追溯。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第70号）规定，病历资料应按规定保存，保存期限一般不少于15年，特殊病历保存期限可延长。同时，病历归档应建立电子病历系统，实现病历资料的数字化管理，提高病历资料的可检索性与共享性。

三、病历归档管理的组织与职责

1.5病历归档管理应由医疗机构内部专门机构负责

病历归档管理应由医疗机构内部的病历管理委员会或病历管理部门负责，确保病历资料的归档、管理、使用和销毁全过程符合相关法律法规要求。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第70号）规定，医疗机构应设立病历管理岗位，明确病历管理人员的职责，包括病历的收集、整理、归档、查阅、销毁等。

1.6病历管理人员应具