临床前置胎盘病例教学课件.docxVIP

临床前置胎盘病例教学课件

一、引言

前置胎盘是妊娠期严重的并发症之一，主要表现为妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性反复阴道流血，严重威胁母儿生命安全。及时准确的诊断和恰当的处理是改善预后的关键。本课件通过一例典型病例，结合临床实践，对前置胎盘的诊断、鉴别诊断、治疗及并发症防治进行系统阐述，旨在提高临床医师对该病的认识和处理能力。

二、病例介绍

患者基本情况：孕妇，女性，已婚，因“停经32周，阴道出血1小时”急诊入院。平素月经规律，末次月经具体日期记不清，停经早期有轻度恶心、呕吐等早孕反应，孕期定期产检，孕中期超声提示“胎盘位置偏低”，孕妇未予重视。1小时前无明显诱因出现阴道少量鲜红色流血，无腹痛，无腰酸、腹胀，无阴道流液，自觉胎动正常。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。孕2产0，5年前曾因“胚胎停育”行人工流产术1次。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。一般情况可，神志清楚，精神可，贫血貌不明显。心肺听诊未闻及异常。腹膨隆，宫高约脐与剑突之间，腹围具体数值未测，子宫软，无宫缩，胎位为头位，胎心140次/分，律齐，未闻及明显杂音。阴道内可见少量鲜红色血液，宫颈口未开，宫颈管未消失。

辅助检查：急查血常规：血红蛋白具体数值尚可，血小板正常。急诊床旁超声提示：宫内单活胎，头位，胎儿大小符合孕周，羊水适量。胎盘附着于子宫前壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。

三、病例分析与讨论

（一）初步诊断及诊断依据

初步诊断：

1.孕32周，孕2产0，头位

2.前置胎盘（完全性）

3.产前出血

诊断依据：

1.病史：育龄期女性，停经32周，有明确的阴道无痛性鲜红色流血史，无腹痛。既往有人工流产史。

2.体格检查：生命体征平稳，子宫软，无宫缩，胎心正常。阴道检查见少量鲜血，宫颈口未开。

3.辅助检查：超声是诊断前置胎盘的首选方法，本例超声提示胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，结合孕周及临床表现，完全性前置胎盘诊断明确。

（二）前置胎盘的分型

根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，前置胎盘可分为以下几种类型：

1.完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。

3.边缘性前置胎盘：胎盘下缘达到宫颈内口，但未超越宫颈内口。

4.低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离小于2cm。

*注：胎盘下缘与宫颈内口的关系可因宫颈管消失、宫口扩张而改变。因此，前置胎盘的类型可随妊娠周数的增加、子宫下段的形成及宫颈管的消失而发生变化。诊断时期不同，类型也可不同，通常以处理前最后一次超声检查结果来确定其类型。*

本例患者超声明确胎盘完全覆盖宫颈内口，故诊断为完全性前置胎盘。

（三）病因与高危因素探讨

前置胎盘的病因目前尚未完全明确，可能与以下因素有关：

1.子宫内膜损伤或病变：是前置胎盘最主要的高危因素。多次流产、刮宫、剖宫产、子宫手术史、产褥感染、盆腔炎等，均可引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵着床后，血液供给不足，为摄取足够营养，胎盘面积扩大，甚至伸展到子宫下段。本例患者有1次人工流产史，可能存在子宫内膜损伤。

2.胎盘异常：如胎盘面积过大（双胎妊娠）、副胎盘等。

3.受精卵滋养层发育迟缓：受精卵到达子宫腔后，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续向下游走，着床于子宫下段而形成前置胎盘。

4.辅助生殖技术：使用促排卵药物改变了体内性激素水平，使子宫内膜与胚胎发育不同步，或胚胎移植时子宫内膜尚不适宜着床，可能导致受精卵着床于子宫下段。

（四）临床表现特点

前置胎盘的典型症状为妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性反复阴道流血。

1.阴道流血：出血时间、出血量与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘初次出血时间多较早，常在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”；边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数介于两者之间。

2.贫血、休克：反复出血可导致孕妇贫血，出血量越多，贫血越严重。大量出血可引起失血性休克，表现为面色苍白、脉搏细弱、血压下降等，严重危及母儿生命。

3.腹部检查：子宫软，无压痛，大小与停经周数相符。由于胎盘占据子宫下段，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，易并发胎位异常。反复出血或一次大量出血使胎儿宫内缺氧时，可出现胎心异常，甚至胎心消失。

（五）辅助检查方法

1.超声检查：是诊断前置胎盘最安全、有效的首选方法，准确率高。可清晰显示子宫壁、宫颈、胎先露部及胎盘的位置。妊娠中期超声检查发现胎盘前置者，不宜过早诊断为前置胎盘，而应称为“胎盘前置状态”，因随着子宫增大，胎盘边缘可向上迁移。

2