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护理疑难病例讨论

科室：泌尿肛肠外科

时间：2020年度

护理疑难病例讨论记录

时间：2020年7月30日14:30地点：泌尿肛肠外科护士站

主持人：记录人：

参加人员：护理助手签到，见附表。

患者资料2床xxx男出生年月：1942年01月24日住院号：205080

1.慢性肾衰竭2.心力衰竭3.肾功能不全4.右输尿管上段肿瘤5.右肾重度

医疗诊断

积水6.左肾积水7.膀胱肿瘤8.前列腺增生症9.高血压病10.胸腔积液

病例属性疑难病例危重病例□死亡病例

讨论记录

护士长xxx（护士长）：今天请各位老师来参加我们科室的疑难病例讨论，帮助我们分析

介绍讨一下在这个患者的护理过程中，措施是否得当，并讲解我们科室护理工作中不易

论目的解决的问题，下面请责任护士邹道玉汇报病情并介绍护理措施。

xxx（责任护士）：

简要病史：患者xxx，男，78岁，汉族，于2020.7.1821:35以“发现右侧输尿管上

段肿瘤5月，下肢水肿半月”之主诉由轮椅推入院。神志清，精神差，痛苦病

容。双下肢水肿明显。测：T:36.6℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：

157/96mmHg，Barthel评分为：85分，轻度依赖。误吸评分为：3分，跌倒/坠床

评分为：7分，压疮评分为：17分，深静脉血栓评分：19分。患者于5月前间

断肉眼血尿2周我院B超检查提示:右肾重度积水;右输尿管上段实性占位;膀胱实

性肿块;前列腺增生并钙化斑,前列腺多发囊肿。入院诊断1、右侧输尿管占位；

2、膀胱肿瘤;3、右肾重度积水:4、前列腺增生症；5、高血压病3级很高危;6、

慢性阻塞性肺疾病稳定期；7、动脉粥样硬化症;8、慢性胆囊炎;9、食管病变待

查;10、胃部病变待查；11、老年性心脏瓣膜病主动脉关闭不全；12、脑梗塞;

13、老年性脑萎缩;14、脑白质变性。CT提示:1.双肺纹理增多模糊;双肺条索灶;

2.主动脉硬化,冠状动脉钙化。增强CT提示(安康市中心医院2020-02-21):1、膀胱

底壁、左侧壁、右侧输尿管上段及下段改变,考虑肿瘤性病变,右侧输尿管上段及下

段积血待排；右肾动、静脉受压变细;在侧输尿管及右肾扩张积水(重度);双肾周围

渗出性改变。2、胆囊炎。3、食管下端及胃壁增厚；4、腹膜后小淋巴结。5、前

列腺增生并钙化。6、双侧腹股沟区小淋巴结;7、腹主动脉、肠系膜上动脉、双侧

髂总动脉及髂内、外动脉局部管壁混合斑块。B超提示:肝、胆、胰、脾声像图未

见明显异常。双侧颈总动脉粥样硬化斑块形成;双侧推动脉走形弯曲。右侧小腿肌

间静脉内径增宽。左肾动脉起始段内径正常,血流频谱未见明显异常。心脏彩超提

示:室间隔偏厚;升主动脉瘤样扩张；主动脉瓣钙化斑;左室舒张功能减低,收缩功能

正常:彩色多普勒示:主动脉瓣中量返流,二尖瓣少量返流。DR提示:腹部未见重要异

常。CT提示:1.双侧基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心多发性腔隙性脑梗塞；2.左

侧侧脑室旁软化灶形成；3.老年性脑萎缩,脑白质变性。肺功能提示:中-重度限制

性肺通气功能。给予感染、止血等对症治疗。因考虑患者高龄手术风险大,患者及

家属拒绝手术治疗要求出院。此后无腰痛、发热不适,1月前复查肾功未见明显异

常。半月前无明显原因出现双下肢踝关节以下区域水肿,未特殊处理。双下肢水肿

逐渐加重,至今下肢水肿至膝关节以下。今日来院复查B超:右肾重度积水,左肾轻

度积水；右输尿管上段实性占位；膀胱实性肿块;前列腺增生并钙化