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医疗机构医保违规行为整改方案

前言：正视问题，以改促建，规范医保管理新秩序

医疗保险制度是国家社会保障体系的重要组成部分，关乎民生福祉与社会公平。医疗机构作为医保基金使用的主体，其行为规范与否直接影响医保制度的可持续性和广大参保人员的切身利益。近期，在各级医保监管部门的检查与自我排查中，部分医疗机构暴露出一些医保违规行为，这不仅扰乱了正常的医疗服务和医保管理秩序，也对医保基金的安全构成了潜在威胁。

本方案旨在针对当前医疗机构可能存在或已发现的医保违规行为，进行系统性的梳理、剖析，并提出切实可行的整改措施。我们务必以高度的责任感和紧迫感，正视问题，深挖根源，坚决整改，确保医保基金安全高效运行，提升医疗服务质量，重塑医疗机构的良好信誉。

一、全面自查，精准定位违规行为

整改工作的首要前提是明确问题所在。医疗机构需组织专门力量，对照国家及地方医保政策法规、服务协议条款，结合近期各级医保部门的通报案例，进行一次全面、深入、细致的自查自纠工作。

（一）自查范围与重点领域

自查范围应覆盖医疗机构所有涉及医保基金使用的环节，包括但不限于：

1.医疗服务行为规范性：重点检查是否存在超适应症用药、超诊疗范围服务、分解处方、分解住院、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据等行为。

2.医保政策执行情况：重点核查医保目录的执行是否准确，药品、耗材、诊疗项目的收费与医保支付政策是否相符，是否存在串换药品、耗材、诊疗项目等问题。

3.医疗收费行为：重点审视是否存在重复收费、自立项目收费、超标准收费、套用项目收费等价格违规行为。

4.信息系统与数据管理：检查医保结算数据与医疗服务实际数据的一致性，是否存在数据造假、上传虚假结算信息等情况。

5.药品耗材管理：关注药品耗材的采购、验收、储存、调剂、使用等环节是否规范，是否存在“飞检”中常见的违规问题。

（二）自查方法与步骤

1.成立自查小组：由医疗机构主要负责人牵头，医务、医保、财务、药剂、信息、质控等相关科室负责人及业务骨干组成。

2.制定自查清单：根据上述重点领域，细化自查项目，明确检查标准和方法。

3.分层次排查：

*科室自查：各临床科室、医技科室、药房、收费处等首先进行自我排查。

*交叉互查：组织不同科室间进行交叉检查，避免“灯下黑”。

*重点抽查：自查小组对高风险领域、重点科室、重点人员进行抽查复核。

4.问题梳理与汇总：对自查发现的问题，建立详细台账，包括问题描述、涉及金额、责任人、发生时间等，确保问题不遗漏、不隐瞒。

二、深刻剖析，探究违规行为根源

在全面查摆问题的基础上，医疗机构需对发现的违规行为进行深入的原因剖析，既要查找表面现象，更要深挖制度、管理、思想层面的根源。

（一）思想认识层面

1.政策理解不到位：对医保政策学习不深不透，理解存在偏差，导致执行中出现违规。

2.重视程度不足：部分医务人员及管理人员对医保合规的重要性认识不足，存在侥幸心理或麻痹思想。

3.“重效益轻规范”倾向：在经营压力下，可能出现片面追求经济效益，忽视医保基金使用规范的情况。

（二）制度建设层面

1.内部管理制度不健全：缺乏完善的医保管理制度、岗位职责、操作流程，或现有制度与最新医保政策脱节。

2.制度执行缺乏刚性：虽有制度，但执行流于形式，监督检查不到位，未能形成有效约束。

3.考核机制不完善：绩效考核中对医保合规的权重不足，或未将医保违规行为与奖惩挂钩，难以起到激励和约束作用。

（三）操作执行层面

1.医务人员业务能力不足：对医保目录、诊疗规范、收费标准掌握不熟练，导致技术性违规。

2.信息系统支撑不够：HIS系统、医保结算系统功能不完善，未能有效实现对违规行为的事前提醒、事中监控。

3.科室间协调不畅：医保、医务、财务、药剂等部门之间信息沟通不及时、协作不到位，形成管理盲区。

三、标本兼治，落实整改关键举措

针对自查发现的问题及剖析的根源，医疗机构应制定针对性强、操作性高的整改措施，明确整改目标、责任主体和完成时限，确保整改工作取得实效。

（一）强化政策学习与思想教育，筑牢合规防线

1.开展全员医保政策培训：定期组织医务人员、管理人员学习最新的医保法律法规、政策文件、服务协议，邀请医保专家进行解读，确保人人知晓政策、理解政策、执行政策。

2.加强职业道德与警示教育：通过案例分析、警示教育片等形式，强化医务人员的职业道德素养和法律意识，引导其树立“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的理念，自觉抵制医保违规行为。

3.营造合规文化氛围：将医保合规管理融入医院文化建设，通过内部宣传栏、网站、工作会议等多种渠道，宣传医保合规的重要性，形成“人人讲合规、事事为合规”的良好氛围。

（二）健全