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病历书写标准

病历书写标准规范

一、总则

1.病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是记录疾病发生、发展、转归，反映医师诊疗思维和医疗行为的重要医学文件。

2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，字迹清晰，语句通顺，标点正确。

3.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4.病历书写过程中出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线划掉，原字迹应可辨认，并注明修改时间及修改者签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印病历应当符合病历保存的要求。

二、病历书写的基本要求

1.病历书写应当使用医院统一印制的病历纸张和表格，纸张大小、字体、字号应当符合规范。

2.病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用口语化表达。

3.病历书写应当遵循病历书写的时间顺序，按照患者就诊的时间顺序记录。

4.病历书写应当注重逻辑性，按照疾病发展的自然规律记录。

5.病历书写应当注重客观性，避免主观臆断，记录应当基于客观检查结果。

6.病历书写应当注重完整性，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。

7.病历书写应当注重准确性，检查结果、诊断名称、药物名称、剂量等应当准确无误。

8.病历书写应当注重及时性，应当在医疗活动结束后24小时内完成病历书写。

三、门（急）诊病历书写规范

（一）门（急）诊病历首页

1.患者基本信息：

-姓名：应当与身份证一致，不得使用代号或别名

-性别：男/女

-年龄：周岁，不足1周岁的记录为X月X天或X天

-民族：填写民族全称

-婚姻状况：未婚/已婚/离异/丧偶

-职业：填写具体职业

-工作单位及地址：详细填写

-联系电话：至少填写1个有效联系电话

-联系人及电话：如非患者本人就诊，需填写联系人信息

-来院方式：步行/扶行/轮椅/平车/救护车

-病历号：医院统一编码

-就诊日期：年月日时分

-就诊科室：填写全称

-就诊次数：记录本次就诊为第几次就诊

2.主诉：应当简明扼要，一般不超过20个字，主要症状或体征+持续时间。

3.现病史：

-起病情况：缓急、可能原因或诱因

-主要症状的特点：部位、性质、程度、发生和持续时间、加重或缓解因素

-伴随症状：描述与主要症状伴随的其他症状

-诊治经过：发病后到本次就诊前的诊疗情况，包括医院、科室、诊断、用药、疗效等

-一般情况：饮食、睡眠、大小便、体重变化等

4.既往史：

-既往健康状况：良好/一般/较差

-疾病史：按时间顺序记录，包括疾病名称、确诊时间、治疗情况、转归

-手术史：按时间顺序记录，包括手术名称、时间、医院、麻醉方式、术后情况

-外伤史：按时间顺序记录，包括外伤原因、时间、部位、处理情况

-输血史：按时间顺序记录，包括输血时间、血型、血量、不良反应

-过敏史：记录过敏药物、食物或其他物质，以及过敏反应表现

5.个人史：

-出生地及长期居留地

-生活习惯及嗜好：吸烟、饮酒、饮食习惯等

-职业及工作条件

-军旅史

-治游史

6.婚育史：

-婚姻状况：结婚年龄、配偶健康状况

-生育史：妊娠次数、生产次数、流产次数、子女健康状况

7.家族史：

-父母、兄弟姐妹健康状况

-家族中有无遗传性疾病、传染病史

-家族中有无肿瘤、高血压、糖尿病等慢性病史

（二）门（急）诊病历记录

1.体格检查：

-生命体征：体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg）

-一般情况：发育、营养、神志、表情、体位、步态等

-皮肤黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点、水肿等

-淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大、压痛、活动度等

-头部及其器官：头发、头皮、眼、耳、鼻、口等

-颈部：外形、活动度、血管、甲状腺等

-胸部：胸廓、肺脏、心脏等

-腹部：视诊、触诊、叩诊、听诊

-脊柱四肢：脊柱形态