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老年病科工作手册

前言

老年病科的服务对象是一个特殊的群体，他们往往年龄较大，机体功能逐渐衰退，常同时患有多种慢性疾病，病情复杂多变，且易伴随认知、心理、社会适应等多方面的问题。本手册旨在为本科医护人员提供一套相对系统、规范的工作指引，以期提升医疗服务质量，保障医疗安全，更好地满足老年患者的健康需求。本手册并非一成不变的教条，临床实践中需结合患者具体情况灵活运用，并鼓励在实践中不断探索与完善。

一、工作宗旨与核心原则

1.以患者为中心：始终将老年患者的健康需求和福祉放在首位，尊重患者的自主权和意愿。

2.个体化综合评估与管理：强调对老年患者进行全面、动态的综合评估，在此基础上制定个体化的诊疗、康复和照护计划。

3.多学科协作：倡导医疗、护理、康复、营养、心理、社工等多学科团队（MDT）紧密合作，共同为患者提供全方位服务。

4.功能维护与生活质量提升：不仅关注疾病的治疗，更注重患者躯体功能、认知功能、心理状态及社会参与能力的维护与改善，致力于提升其生活质量。

5.预防为主：重视老年常见健康问题及并发症的早期识别、干预与预防，降低不良事件发生风险。

6.人文关怀与伦理考量：在医疗实践中融入人文关怀，理解老年患者的生理与心理特点，尊重其人格与尊严，审慎处理医疗决策中的伦理问题。

二、临床工作流程与要点

（一）接诊与评估

1.病史采集：

*耐心倾听，允许患者有足够时间表达，必要时向家属或照护者补充。

*重点关注现病史、既往史（尤其慢性病史、手术史、过敏史）、用药史（包括处方药、非处方药、保健品，务必核对药名、剂量、用法、频率、疗程及依从性）、个人史、婚育史、家族史。

*特别关注患者的日常活动能力、生活习惯、饮食偏好、睡眠情况及社会交往。

2.体格检查：

*全面系统，重点突出。注意老年人的特殊性，如视力、听力下降，反应迟缓，体位性低血压等。

*皮肤、淋巴结、心肺腹、神经系统等是常规检查重点。同时，注意检查口腔、牙齿、关节活动度等易被忽略的部位。

3.老年综合评估（CGA）：

*这是老年病科核心诊疗技术之一，应贯穿于患者管理的全过程。

*评估内容至少应包括：功能状态（ADL、IADL）、认知功能、情绪状态、营养状况、跌倒风险、压疮风险、吞咽功能、视力、听力、社会支持、环境安全等。

*根据评估结果识别潜在问题，制定干预策略。

（二）诊断与鉴别诊断

1.重视症状的复杂性与非典型性：老年人疾病表现常不典型，如感染时体温不升、肺炎时咳嗽咳痰不明显等，需仔细甄别。

2.多病共存的处理：明确主要诊断、次要诊断及伴随问题，分析疾病间的相互影响，避免漏诊、误诊。

3.辅助检查的合理选择：根据患者具体情况选择必要的检查项目，权衡检查的获益与风险，避免过度检查。检查前充分告知，争取患者配合。

（三）治疗与干预

1.制定综合治疗计划：根据评估结果和诊断，结合患者及家属意愿，制定包括药物治疗、非药物治疗（如康复锻炼、营养支持、心理疏导、社会支持等）在内的综合方案。

2.药物治疗原则：

*精简用药：避免多重用药，尽可能减少药物种类。

*小剂量开始，缓慢滴定：考虑老年人药代动力学和药效学特点，起始剂量宜小，根据疗效和耐受性逐步调整。

*个体化给药：根据患者肝肾功能、体重、合并疾病等调整剂量和给药间隔。

*注意药物相互作用和不良反应：密切监测，及时发现并处理药物相关问题。

*优先选择安全性高、依从性好的药物。

*“deprescribing”（去处方化）：定期回顾用药清单，停用不必要或获益不明确的药物。

3.非药物治疗：

*康复治疗：早期介入，针对功能障碍进行个体化康复训练，如肢体功能训练、平衡训练、吞咽功能训练等。

*营养支持：评估营养状况，制定合理膳食计划，必要时给予肠内或肠外营养支持。

*心理支持：关注患者情绪变化，识别并干预焦虑、抑郁等心理问题，必要时请心理科会诊。

*健康教育：向患者及家属普及疾病知识、用药指导、自我照护技能等。

4.重点关注问题的处理：如疼痛管理、便秘、尿失禁、睡眠障碍、压疮、跌倒等常见老年问题，应有相应的评估和干预流程。

（四）病情监测与安全管理

1.密切观察病情变化：老年人病情变化快，应加强巡视，动态监测生命体征、症状体征及重要指标变化。

2.预防并发症：重点预防跌倒、压疮、深静脉血栓、肺部感染、尿路感染等常见并发症。

3.安全管理：营造安全的医疗环境，如床档保护、地面防滑、呼叫器置于易取处等。对有认知障碍或躁动的患者，采取适当的保护措施，防止意外发生。

（五）康复与功能促进

1.早期康复介入：只要病情允许，应尽早启动康复评估与训练，预防废用综合征。