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2026年医院老年医学科建设工作计划

2026年是落实“健康中国2030”规划纲要、应对人口老龄化国家战略的关键一年。随着我国60岁以上人口占比持续攀升，老年患者“多病共存、功能衰退、照护需求复杂”的特点对医疗服务提出更高要求。我院老年医学科将以“全人全程、多学科协作、预防-治疗-康复-照护一体化”为核心目标，围绕“能力提升、模式创新、体系完善”三大主线，系统推进学科建设，具体计划如下：

一、多学科协作体系深度构建，破解老年复杂问题诊疗瓶颈

针对老年患者常合并3-5种慢性病、同时存在功能障碍或心理问题的特点，2026年将重点强化“1+X”多学科团队（MDT）运行机制，其中“1”为老年医学科核心团队，“X”为心血管、神经、内分泌、康复、营养、心理、药学等专科及护理、社工、照护者代表。

具体措施：

1.团队标准化组建：由科主任牵头，每月首周完成MDT成员动态调整（根据季度病例分析结果补充紧缺专科），确保团队固定成员不少于10人（含2名高年资药师、1名康复治疗师、1名心理治疗师），建立成员资质准入标准（如临床工作5年以上、参与过老年医学相关培训）。

2.协作流程规范化：制定《老年MDT会诊操作指南》，明确“申请-评估-讨论-随访”全流程：①住院患者入院48小时内完成初步筛查，符合“存在2种以上慢性病+1项老年综合征（如跌倒、失能、认知障碍）”标准的自动触发MDT申请；②会诊前24小时由责任医师上传病历、检查报告及CGA（老年综合评估）结果至专用平台，各专科提前标注关注重点；③会诊采用“主报告+专科补充+共识制定”模式，30分钟内形成包含医疗、康复、护理、用药调整、家庭照护指导的个性化方案；④方案执行后第7天、14天由随访护士跟踪疗效，评估调整。

3.培训与考核强化：每季度开展“MDT实战演练”，模拟复杂病例（如82岁男性，冠心病+糖尿病+帕金森+轻度认知障碍+跌倒史），邀请外院专家点评；年度考核将MDT参与度（个人每年至少12次）、方案执行率（≥90%）、患者30天再住院率（目标≤15%）纳入成员绩效，与职称晋升、评优挂钩。

二、老年综合评估（CGA）全流程渗透，实现精准干预

CGA是老年医学区别于其他专科的核心工具，2026年将推动其从“可选评估”向“必选流程”转变，覆盖门诊、住院、出院随访全场景，重点关注功能维护与风险预防。

实施路径：

1.工具优化与培训：基于2025年数据反馈（原CGA完成率68%，主要障碍为评估耗时），引入“简版CGA+动态补充”模式：①门诊初诊时10分钟完成基础评估（包括ADL量表、MMSE认知筛查、营养风险简评、跌倒风险评估）；②住院患者48小时内完成完整版CGA（含IADL、抑郁量表、用药核查、共病严重度评估），由经过认证的评估师（主治及以上医师、资深护士）执行；③开发“CGA电子问卷”，患者或家属可通过院内APP提前填写基础信息，节省现场评估时间30%。

2.评估结果转化应用：建立“CGA结果-干预措施”映射表，例如：①若ADL评分≤60分（中度失能），立即启动康复科早期介入，制定每日30分钟功能训练计划；②若用药种类＞5种且存在潜在不适当用药（PIM），药学部24小时内出具调整方案（优先精简重复作用药物、降低高风险药物剂量）；③若跌倒风险高（Morse评分＞45分），护理团队落实“床头警示标识+防跌倒宣教+环境改造（如防滑垫、夜灯）”三位一体措施。

3.效果追踪与持续改进：每月统计CGA完成率（目标≥95%）、干预措施落实率（目标≥90%）、3个月后功能改善率（目标≥40%），通过PDCA循环优化评估流程——例如针对“认知障碍患者评估配合度低”问题，计划引入“游戏化评估工具”（如通过拼图测试注意力、简单问答测试记忆力），提升评估准确性。

三、慢病管理从“疾病治疗”向“功能维护”转型，延长健康寿命

老年慢病管理的核心是“控制病情不恶化”与“维持独立生活能力”并重。2026年将构建“分层分类+全周期管理”模式，重点关注高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）四大高发慢病，同时加强共病管理。

具体方案：

1.院内管理精细化：

-制定《老年慢病控制目标调整指南》，例如：80岁以上糖尿病患者HbA1c控制目标放宽至7.5%-8.0%（避免低血糖风险）；收缩压目标值根据认知功能调整（认知正常者≤150mmHg，中重度认知障碍者≤160mmHg）。

-推行“用药日记”制度，患者住院期间由责任护士指导记录每日用药时间、剂量及不适反应，出院时由药师面对面核对（重点核查“重复用药、剂量不当、药物相互作用”），并发放“用药提醒卡”（标注关键注意事项，如“空腹服用”“避免与葡萄柚同服”）