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医院病案首页填写标准与说明

引言

医院病案首页作为医疗文书的核心组成部分，承载着患者诊疗信息的精华，是医院医疗质量、管理水平及医疗服务能力的直接体现。其数据的准确性、完整性与规范性，不仅关系到医疗统计信息的质量、医疗保险的精准支付，更深远影响着区域乃至国家的卫生政策制定、医学科研发展以及医院的精细化管理。因此，深刻理解并严格执行病案首页填写标准，是每一位临床医师及病案管理人员的基本职责与专业素养的体现。本说明旨在结合最新规范要求，对病案首页主要项目的填写要点进行系统性阐述，以期为提升病案首页数据质量提供切实指导。

一、患者基本信息填写规范

患者基本信息是病案首页的基石，其准确性是后续一切信息利用的前提。

1.1姓名与身份证明

姓名应与患者有效身份证件（通常为居民身份证）完全一致，不得使用别名、曾用名或简称。对于无身份证明的急诊患者，应遵循医院规定的临时命名规则，并在患者身份明确后及时更正。出生日期应精确到日，与身份证件信息保持一致，避免因年龄计算误差对疾病诊断分组等产生影响。

1.2主要诊断选择的基本原则

主要诊断的选择是病案首页填写的核心与难点，直接决定了疾病编码的准确性及相关医疗付费与统计。其根本原则是：患者本次住院就医的主要原因。通常指对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、导致住院时间最长的疾病或损伤。具体而言，当患者因某种疾病入院，在住院期间又发生了其他疾病或并发症时，若该并发症严重影响了原发病的治疗过程、延长了住院时间或需特殊处理，则需根据其严重程度及治疗优先级重新评估主要诊断。对于以手术治疗为主要目的入院的患者，应以该手术所针对的疾病作为主要诊断。对于因创伤入院的患者，应根据创伤的严重程度、治疗的复杂性及对患者健康的影响程度确定主要诊断。

1.3其他诊断的填写要求

其他诊断是指除主要诊断以外的、在本次住院期间得到明确诊断和治疗的疾病，或虽未治疗但对本次住院诊疗过程产生影响的既往疾病。填写时应遵循“先严重后一般，先治疗后未治”的原则，按其严重程度依次填写。对于一些慢性疾病急性发作，若本次住院主要处理急性发作，则慢性基础疾病应作为其他诊断；若急性发作已控制，主要处理慢性疾病本身，则慢性疾病作为主要诊断。

三、手术及操作信息填写要点

手术及操作信息是反映医院手术科室技术水平的重要指标，填写需精准无误。

3.1手术名称与编码

手术名称应规范、完整，通常由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成，并需与国家临床版手术操作分类编码相对应。主要手术是指在本次住院期间，对患者健康状况影响最大、技术难度最高、花费医疗资源最多的手术。一般情况下，只有一个主要手术。当有多个手术时，应根据手术的重要性依次填写。

3.2手术及操作日期与医师

手术及操作日期应精确到日，与手术记录、麻醉记录等相关文书保持一致。手术者、第一助手等信息应清晰、准确，体现医疗责任的归属。

四、其他关键信息填写说明

4.1入院病情与出院情况

入院病情是指患者入院时的疾病状况，分为“有”、“临床未确定”、“情况不明”、“无”四种情况，应根据入院时的客观检查和临床表现如实判断。出院情况则需明确记录患者经治疗后的转归，如治愈、好转、未愈、死亡等，其判断应基于临床医师的专业评估。

4.2费用信息

费用信息的填写应真实、完整，与医院收费系统数据一致。主要医疗付费方式应准确选择，如城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、自费等，这对于医保支付方式改革及相关统计分析至关重要。

4.3签名

各级医师签名是医疗文书合法性与责任性的体现。主治医师、科主任（或副主任医师以上人员）需对病案首页信息进行审核并签名，确保信息的真实性与准确性。进修医师、实习医师书写的病案首页，应由其指导医师审核并共同签名。

五、常见填写错误与质量控制

5.1常见错误类型

临床工作中，病案首页填写易出现的错误包括：主要诊断选择不当或遗漏；诊断依据不充分，缺乏相应的检查检验结果支持；诊断与手术操作名称不规范，未使用标准术语；疾病编码与手术操作编码不准确；患者基本信息录入错误；签名不及时或不规范等。

5.2质量控制措施

为保障病案首页数据质量，医院应建立健全病案首页填写质量控制体系。加强对临床医师及编码员的常态化培训与考核，使其熟练掌握填写规范与编码规则。推行三级质控制度，即医师自我质控、科室质控小组质控、医院病案管理部门终末质控。利用信息化手段，设置填写逻辑校验规则，对常见错误进行实时提醒与拦截，从源头提升数据质量。

结语

病案首页数据质量是衡量医院医疗质量与管理水平的“晴雨表”。每一位相关从业人员都应本着对患者负责、对医疗事业负责的态度，以高度的责任心和严谨的工作作风，认真对待每一份病案首页的填写与审核工作。通过持续学习、严格执行标准、强化质量意识，不断提升病案首页数据的准确性、完整性与规范性，