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医院感染防控全面工作方案

医院感染防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，是医院管理水平的直接体现。为有效预防和控制医院感染的发生，降低感染风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康安全，特制定本全面工作方案。本方案旨在构建科学、系统、持续改进的医院感染防控体系，确保各项防控措施落到实处，最大限度减少医院感染事件。

一、指导思想与工作目标

指导思想：以国家相关法律法规、标准规范为依据，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，将医院感染防控理念融入医疗活动的全过程、各环节。强化全员参与意识，落实主体责任，运用科学管理方法和先进技术手段，持续提升医院感染防控水平。

工作目标：

1.有效降低全院及各重点部门的医院感染发生率，特别是多重耐药菌感染、手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎等重点类型感染率，达到或优于国家及行业平均水平。

2.提高全体医务人员手卫生依从性和正确率，确保标准预防措施得到全面落实。

3.规范医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程，保证无菌物品合格率达到100%。

4.建立健全医院感染监测、报告与暴发处置体系，确保早发现、早报告、早控制。

5.提升医务人员医院感染防控知识与技能水平，形成浓厚的全员防控氛围。

二、组织领导与职责分工

（一）组织架构

成立医院感染防控工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长任副组长，成员包括医务、护理、院感、后勤、设备、药剂、检验、临床科室主任等。领导小组下设办公室，设在医院感染管理科（或相应职能科室），负责日常工作的组织、协调与落实。

（二）职责分工

1.医院感染防控工作领导小组：负责审定医院感染防控工作规划、制度和方案；统筹协调解决防控工作中的重大问题；定期召开工作会议，听取汇报，部署工作。

2.医院感染管理科（或专职人员）：具体负责全院医院感染防控工作的技术指导、业务培训、监测分析、监督检查、风险评估及暴发事件的调查处置；拟定和完善相关制度与操作流程；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的购入、储存和使用进行监督管理。

3.临床科室：科室主任是本科室医院感染防控第一责任人，护士长是具体负责人。负责组织本科室人员落实各项感染防控措施；开展本科室医院感染监测与报告；执行手卫生、标准预防及基于传播途径的额外预防措施；做好环境清洁消毒、医疗废物管理等工作。

4.医务管理部门：负责将医院感染防控要求融入医疗质量管理和医疗核心制度，协调临床科室开展感染防控工作，保障感染病例及时得到诊治。

5.护理管理部门：负责监督指导临床护理工作中的感染防控措施落实，特别是手卫生、无菌技术操作、护理用品管理等。

6.后勤保障部门：负责医疗环境（包括空气、物体表面、地面等）的清洁与维护；医疗废物的收集、暂存、转运与处置的规范管理；污水处理；消毒灭菌设备的保障与维护。

7.设备与物资管理部门：负责采购符合国家标准的消毒药械、一次性使用医疗器械器具、防护用品等，并做好索证索票和质量验收工作。

8.检验科/微生物实验室：负责临床标本的微生物学检测与报告，及时准确提供病原学诊断和药敏结果，为医院感染诊断、治疗和防控提供依据；开展医院感染病原体耐药性监测。

9.药剂科：负责抗菌药物临床应用的管理与指导，参与抗菌药物合理使用培训，监测抗菌药物使用情况。

三、核心防控措施

（一）手卫生管理

手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的方法，必须全员掌握并严格执行。

*设施配备：在诊疗区域、病房、卫生间等区域设置便捷的洗手设施（流动水、洗手液、干手用品）和速干手消毒剂。

*培训考核：定期对全体医务人员进行手卫生知识与技能培训，并进行考核。

*宣传督导：通过多种形式宣传手卫生重要性，加强日常监督检查，定期监测手卫生依从性并进行反馈与改进。

（二）标准预防与额外预防

*标准预防：针对所有患者和医务人员采取的一组感染防控措施，包括手卫生；根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏；安全注射；以及对患者环境中可能被污染的物品和医疗器械的规范处理。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

*额外预防：在标准预防基础上，针对特定传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播）的感染性疾病患者采取的补充预防措施，包括相应的隔离标识、隔离区域设置、个人防护用品选择等。

（三）环境清洁与消毒

*清洁与消毒原则：遵循先清洁后消毒的原则。根据环境表面污染程度和风险等级，确定清洁消毒频次、方法和消毒剂种类。

*高频接触表面：对床栏、床头柜、呼叫器、门把手、灯开关、听诊器等高频接触表面应增加清洁消毒频次。

*清洁工具管理