胆道疾病幻灯.pptVIP

胆道疾病学习目标1.掌握：急性胆囊炎、胆囊结石、肝内外胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆囊癌、胆管癌的临床表现、诊断和治疗原则；2.熟悉：胆总症、胆囊炎、胆管炎的病因、病理；3.了解：慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊腺瘤的临床表现、诊断及处理原则；第一节概述解剖和生理胆道系统：肝内胆管、肝外胆管胆囊、Oddi括约肌胆道系统的血液供应：胃十二指肠动脉肝总动脉分支，相互吻合呈丛状供给胆总管肝右动脉80%肝右动脉或20%肝固有动脉胆囊动脉供给胆囊胆囊静脉回流门静脉肝外胆管胆道系统的生理功能具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能胆汁的生成、分泌、代谢：胆汁分泌量800--1200ml/d，肝细胞分泌占3/4，胆管细胞分泌占1/4。胆汁成分：97%是水，其他成分为胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。胆汁呈中性或弱碱性。胆汁的生理功能乳化脂肪，形成脂肪微粒，利于脂肪吸收刺激胰脂肪酶的分泌和激活，促进脂肪、胆固醇、脂溶性维生素的吸收胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖及内毒素形成刺激肠蠕动中和胃液胆汁分泌的调节：迷走神经兴奋促胰液素胃泌素胆汁分泌增加胰高血糖素肠血管活性肽胆汁分泌的调节交感神经兴奋生长抑素胆汁分泌减少胰多肽胆汁的代谢：胆固醇不溶于水，但溶于胆汁原因：微胶粒学说、球泡学说（胆固醇磷脂泡）胆盐的肝肠循环：胆囊的生理功能：浓缩储存胆汁：容积40--60ml，浓缩胆汁5--10倍排出胆汁分泌功能一、特殊检查超声检查：诊断胆道结石胆囊结石，诊断准确率95%以上肝外胆管结石，诊断准确率80%左右肝内胆管结石，诊断准确率90%左右胆总管下端准确率较低放射学检查腹平片：阳性胆道结石（约15%），胆道内积气口服胆囊造影静脉胆道造影经皮肝穿刺胆管造影（PTC）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术中术后胆管造影CT、MRI、MRCP胆道镜检查：①术中胆道镜检查；②术后胆道镜检查；第二节：胆石病胆石分类胆固醇结石：以胆固醇结石为主（占80%以上），白黄、灰黄色，大小形状不一，小如砂粒，大者可达数厘米，多面形、圆形、椭圆形，表面光滑，质硬，剖面呈放射状、条纹状，X线不显影，多位于胆囊。胆石分类胆色素结石：含胆色素为主，棕黑色、棕褐色，形状、大小不一，长条形、圆球形、柱状，质松软，易碎。有的松软，不成形，形似泥沙，称为泥沙样结石。多发生于胆管，与细菌感染有关。胆石分类混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成，所含成分比例不同，呈现不同的形状和颜色。剖面呈层状，有的为中心呈放射状而外周呈层状。钙盐成分多，X线可显影。约60%发生在胆囊内，40%在胆管内。一.胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇结石为主的混合性结石，多见于成人，女性多于男性，老年人男女发病率相当。病因：胆石成因十分复杂，目前认为原因为:①胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态②促成核因子（粘液糖蛋白）③胆囊收缩功能不良临床表现：20--40%胆结石病人无症状，检查、手术、尸解时偶然发现，称为静止性胆囊结石。胆结石症状与结石大小、部位、感染情况等有关。临床表现：消化不良：常被误诊为“胃病”，表现为进食后上腹或右上腹隐痛不适、饱胀、伴嗳气、呃逆等胆绞痛：典型表现为进食后（特别是油腻食物），胆囊收缩或体位改变，结石嵌顿于胆囊颈部，胆囊排空受阻，压力增高，胆囊强力收缩，发生胆绞痛，部位在上腹部或右上腹，阵发性，可向肩背部放射，多伴恶心、呕吐临床表现：Mirizzi综合症：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管及梗阻性黄疸胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿未合并感染时，胆囊粘膜吸收了胆汁中的胆色素，并分泌粘液，胆囊中为“白色胆汁”，称为胆囊积液诊断:首选B超确诊CT、MRI亦可确诊治疗:胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。有如下情况行胆总管探查术：①有黄疸病史，怀疑胆总管结石②B超有胆管扩张者③手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，或术中见胆总管扩张，直径1cm以