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医院用药核对与医嘱执行流程规范

一、总则

（一）目的与依据

为保障患者用药安全，规范医嘱执行与药品核对行为，减少用药差错，提高医疗质量，依据相关法律法规及医疗质量管理核心制度，结合本院实际，制定本规范。本规范旨在为临床用药各环节提供明确指引，确保每一项用药行为都有章可循、有据可查，最大限度降低风险。

（二）适用范围

本规范适用于本院所有涉及医嘱开具、转抄、执行、药品调剂、给药及用药后观察等环节的医护人员、药师及其他相关人员。无论是住院患者、门急诊患者，还是特殊科室如手术室、ICU等的用药流程，均需遵循本规范的基本原则和具体要求。

（三）基本原则

1.患者安全第一原则：将患者安全置于首位，所有操作均以保障患者生命安全和身体健康为出发点。

2.医嘱必须准确原则：医嘱是用药的唯一依据，其开具、传递必须准确无误。

3.双人核对原则：关键环节必须执行双人核对，确保信息准确，防止差错。

4.正确用药原则：严格遵守“正确的患者、正确的药品、正确的剂量、正确的时间、正确的途径、正确的频次、正确的疗程”的用药要求。

5.全程人文关怀原则：在执行过程中，关注患者感受，提供必要的解释与心理支持。

二、医嘱执行与用药核对流程

（一）医嘱接收与转抄

1.医嘱接收：医护人员接收医嘱时，应认真倾听、仔细阅读（电子或纸质），确保对医嘱内容完全理解。对于模糊不清、有疑问或不符合常规的医嘱，必须及时与开具医嘱的医师沟通确认，不得擅自猜测或执行。

2.医嘱转抄：如确需转抄医嘱（如手写医嘱本），转抄者必须字迹清晰、内容完整，准确无误地转录医嘱全部要素（患者信息、药品名称、剂量、用法、频次、时间等）。转抄后需自行核对一遍，确保无误。电子医嘱系统应设置权限，确保医嘱录入的准确性和可追溯性。

（二）医嘱核对

1.核对主体与时机：医嘱处理者（护士或药师）在执行医嘱前，必须对医嘱进行仔细核对。对于高危药品、特殊药品的医嘱，应实行双人核对。

2.核对内容：核对患者信息（姓名、床号、住院号等）、药品名称（通用名）、规格、剂量、用法、频次、给药途径、疗程、注意事项等。同时，需评估医嘱的合理性，包括药品选择、剂量是否符合患者年龄、体重、病情、肝肾功能等情况，有无药物相互作用或配伍禁忌。

（三）药品调剂与核对（药房环节）

1.处方/医嘱审核：药师接到处方或医嘱后，首先对其规范性、完整性和适宜性进行审核。重点审核药品名称、规格、剂量、用法、频次、给药途径是否正确，有无重复用药、禁忌证等。对有疑问的处方/医嘱，及时与医师沟通。

2.药品调配：审核无误后，药师按照处方/医嘱准确调配药品。调配过程中，应注意药品的有效期、外观质量，确保药品包装完好无损。

3.发药核对：药品调配完成后，调配药师应进行自我核对。发药时，药师需与取药护士（或患者/家属，针对门诊）共同核对药品信息，包括患者姓名、药品名称、规格、剂量、数量、用法用量等，确保无误后方可发药。并向护士或患者/家属进行必要的用药交代。

（四）给药前核对（病区/科室环节）

1.核对准备：护士在给药前，应准备好所需药品，并将药品与医嘱信息（或药品标签）进行核对。

2.“三查七对”制度：严格执行“三查七对”。“三查”指操作前查、操作中查、操作后查；“七对”指对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.核对要点：

*患者身份识别：必须使用两种以上身份识别方法（如姓名+床号，禁止仅以房间号或床号作为唯一识别依据），主动询问患者姓名，昏迷或无法沟通患者应核对腕带信息。

*药品信息核对：仔细核对药品名称（确保与医嘱一致，注意通用名与商品名的区别）、规格、剂量（特别是单位，如mg与g，ml与l的区别）、剂型、生产厂家、批号、有效期。检查药品外观有无变质、浑浊、沉淀、变色、破损等。

*给药途径与方法核对：确认给药途径（口服、注射、外用等）是否正确，给药方法（如静脉滴注速度、肌肉注射部位、雾化吸入方式等）是否符合要求。

*配伍禁忌核对：对于需要混合配制的药物，应严格查对配伍禁忌表，确保混合后药物稳定、无不良反应。配制后应再次核对。

（五）给药过程

1.准确执行：严格按照核对无误的医嘱和药品信息进行给药操作。给药时动作轻柔，技术娴熟，符合操作规程。

2.患者告知：给药前，应向患者解释药品名称、作用、可能的不良反应及注意事项，取得患者配合。尊重患者知情权和选择权。

3.特殊药品使用：使用麻醉药品、精神药品、放射性药品等特殊管理药品时，必须严格遵守国家及本院相关规定，双人核对，准确记录。

4.观察与沟通：给药过程中，密切观察患者反应，如有异常立即停止给药，并及时报告医师处理。

（六）用药后观察与记录

1.用药后观察：给药后，护士应按规定时间巡视患者，观察药物疗