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心胸外科手术知情同意书

尊敬的患者及家属：

感谢您选择我院心胸外科进行手术治疗。为使您充分了解即将接受的手术方案、潜在风险及术后管理细节，特以本文件形式向您做系统性告知。请您在充分阅读、理解并与主刀团队充分沟通后，自主决定是否接受手术。本文件所用医学术语已尽可能转化为通俗表述，但仍建议您就任何疑问随时提问，我们将以您能理解的方式进一步解释。

一、手术基本信息

1.1拟行手术名称

本次计划实施的手术为“体外循环辅助下冠状动脉旁路移植术+二尖瓣成形术+左心耳闭合术”。如术中探查与术前评估存在差异，医生有权根据专业判断调整操作顺序或追加必要步骤，包括但不限于更换瓣膜型号、追加射频消融、安置临时起搏导线等。

1.2手术目的

通过重建冠状动脉血运、修复瓣膜功能、消除左心耳血栓隐患，改善心肌供血，缓解心绞痛与呼吸困难，降低恶性心律失常及血栓栓塞发生率，提高远期生存质量。

1.3预期替代方案

（1）药物强化治疗：增加抗心绞痛及利尿药物剂量，但无法逆转血管狭窄与瓣膜反流；

（2）经导管介入：PCI支架仅能解决单支局限病变，对弥漫钙化及瓣膜反流无效；

（3）微创小切口手术：可减少胸骨切开长度，但视野受限，不适用于多支弥漫病变合并瓣膜操作；

（4）心脏移植：适用于终末期全心衰竭，但供体稀缺、费用高昂、术后需终身免疫抑制。

经多学科讨论，上述替代方案均无法同时解决您当前存在的复合病变，故推荐本次开胸体外循环手术为最优选择。

二、术前准备与评估

2.1实验室与影像复核

术前48小时内将复查血常规、凝血七项、肝肾功能、NT-proBNP、血气分析、胸主动脉CTA、经胸三维超声及动态心电图。若发现急性缺血或新发房颤，手术可能紧急提前或暂缓。

2.2药物调整

（1）抗血小板：阿司匹林维持100mgqd，氯吡格雷停用5d并替换为短效替罗非班静脉桥接；

（2）抗凝：华法林停用5d，INR1.5时方可手术，桥接使用低分子肝素；

（3）降糖：口服药改为基础-餐时胰岛素方案，术晨空腹血糖控制在7.8–10mmol/L；

（4）肺功能：术前3d每日进行incentivespirometer训练，目标潮气量≥15ml/kg。

2.3备血与感染防控

备红细胞8U、新鲜冰冻血浆10U、血小板2治疗量。术前30min给予头孢唑啉2g静滴，若β-内酰胺过敏则改用万古霉素1g联合左氧氟沙星500mg。鼻腔筛查MRSA阳性者加用莫匹罗星软膏5d。

三、手术流程与关键步骤

3.1麻醉与监护

采用大剂量芬太尼联合丙泊酚、顺苯磺阿曲库铵静吸复合麻醉，常规置入Swan-Ganz漂浮导管、连续心排量监测、BIS脑电双频指数监测。经食管超声（TEE）再次评估瓣膜解剖，为成形环尺寸提供实时依据。

3.2切口与体外循环

胸骨正中切口，电动锯劈开胸骨，悬吊心包，肝素化400U/kg维持ACT480s。经升主动脉插入22F动脉管，经右心房插入两级静脉引流管，启动体外循环，降温至28℃，阻断升主动脉，灌注冷血含钾停搏液20ml/kg，每20min重复一次。

3.3冠状动脉旁路移植

取左下肢大隐静脉，全程“no-touch”技术保存血管周围组织，桥流量测定目标40ml/min。左乳内动脉（LIMA）游离至第6肋水平，远端与左前降支（LAD）中段行8-0Prolene连续吻合；静脉桥序贯吻合对角支-钝缘支-后降支，共3根桥。

3.4二尖瓣成形

经房间沟入路，探查瓣叶，P2区脱垂伴腱索断裂，采用“loop-in-loop”人工腱索技术，2根4-0ePTFE线将乳头肌与P2游离缘连接，张力调试至对合高度8mm，置入34mm半刚性成形环，注水试验无中心反流，TEE显示反流束1cm2。

3.5左心耳闭合

心外膜侧置放45mm一次性钛夹，完全夹闭心耳根部，TEE确认无残余血流，排除夹闭后肺静脉狭窄。

3.6复温与撤离体外循环

鼻咽温36.5℃、直肠温35℃以上，逐步减流量，静脉予甲强龙500mg减轻炎症反应，鱼精蛋白1:1中和肝素，ACT回到基线。安置临时心外膜起搏导线2根，钢丝固定胸骨，逐层缝合。

四、术中潜在突发情况及应急措施

4.1主动脉夹层

若插管或阻断时发生内膜撕裂，立即降温至20℃，行主动脉根部置换或象鼻支架植入，预计追加体外循环时间120min。

4.2顽固性室颤

除颤能量递增至30J×3次，若仍无效，立即行双极射频消融隔离缺血区，必要时启动体外膜肺氧合（ECMO）。

4.3大出血

肝素化后血小板功能抑制，若失血量500ml/10min，启用快速血栓弹力图（ROTEM）指导成分输血，同时备ProthrombinComplexConcentra