病案首页脑梗死提升CMI值专用核对清单.docx

病案首页脑梗死提升CMI值专用核对清单

一、主要诊断：拒绝I63.9，必须写“特指”

1.?必须包含：

急性/亚急性

部位：左/右、大脑前/中/后动脉、基底动脉、脑干、小脑、丘脑、内囊等

类型：血栓性/栓塞性/心源性栓塞/小动脉闭塞

2.?优先高权重主诊：

大面积脑梗死

基底动脉闭塞/脑干梗死

伴意识障碍、脑疝风险

3.?严禁：

只写：脑梗死

急性期写：脑梗死后遗症I69.3

二、其他诊断：必抓MCC/CC（直接抬CMI）

必查MCC（权重最高）

意识障碍/嗜睡/昏睡/昏迷

癫痫/癫痫持续状态

呼吸衰竭、需吸氧/机械通气

重症肺炎、吸入性肺炎

急性心力衰竭

肺栓塞、深静脉血栓

感染性休克

急性肾功能衰竭

严重电解质紊乱（严重低钠、低钾等）

Ⅲ、Ⅳ期压疮

必查CC（必写）

偏瘫、单瘫、截瘫、肢体无力

吞咽困难、构音障碍

失语

高血压3级（很高危）

房颤（瓣膜性/非瓣膜性）

2型糖尿病伴并发症（肾病、神经病变等）

血脂异常

颈动脉狭窄

尿路感染

营养不良、贫血

三、手术/操作：高权重项一定要填

按权重从高到低：

1.?颅内动脉取栓术（支架取栓/抽吸）

2.?去骨瓣减压术

3.?脑室外引流

4.?动脉内溶栓

5.?静脉溶栓

6.?脑血管造影

7.?气管插管/机械通气

8.?鼻饲、导尿、压疮护理

要点：操作名称要具体，不要只写“介入治疗”。

四、病历必须写清楚（编码员才能入高权重）

1.?入院记录：

发病时间、NIHSS评分

责任血管（CTA/MRA）

TOAST分型（心源性、大动脉粥样硬化等）

2.?病程记录：

意识变化

肺炎、呼吸衰竭、癫痫等并发症出现时间

监护、吸氧、呼吸机使用

3.?影像报告：

明确：急性梗死、部位、范围、血管闭塞

4.?护理记录：

吞咽障碍、压疮分期、营养状况

五、出院前1分钟速查

1.?主诊是不是特指脑梗死？≠I63.9

2.?意识障碍、肺炎、呼吸衰竭、癫痫、血栓、肾衰写了没？

3.?取栓、溶栓、减压、造影操作填全没？

4.?偏瘫、吞咽困难、失语、高血压、糖尿病、房颤都入其他诊断？

5.?病历里并发症有记录？