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《医疗保障按病种付费管理暂行办法》解读2026

一、引言：出台背景与核心目标

1.传统”按项目付费”的问题

1.诱“、滥用高价药

发过度医疗：医院“多做多得，易出现大处方

／耗材等行为，增加患者负担。

2.推高医疗费用：服务项目叠加导致医保基金支出快速增长，威胁

基金可持续性。

2.《暂行办法》的核心目标

1.支付方式变革：从“实报实销”的后付制，转向”按病种打包

付费”的预付制(DRG/DIP)，让医保支付更科学。

2.实现三方共嬴：引导医院主动控成本、提质量，保障医保基金安

全，减少患者不必要诊疗，平衡三方利益。

二、核心概念：什么是”按病种付费”?

按病种付费主要包含DRG和DIP两种模式，核心是”按病种定

标准，打包支付＂，区别千传统”按项目累加付费”。

1.DRG（疾病诊断相关分组）付费

1.核心思想：根据患者”疾病诊断＋治疗方式＋年龄＋并发

＂

症，将临床过程相近资涌消耗相似的住院病例分入同一组(DRG

组）。

2.付费规则：每组对应固定支付标准，医保按标准向医院付费，与

实际发生费用无关。

3.特点：适用千住院急性期患者，分组精细但对病历编码、数据质

量要求高。

2.DIP（按病种分值付费）付费

1.核＂”形

心思想：基于海量真实病历，按疾病诊断＋治疗方式

成病种组合，赋予每个病种对应”分值”，反映资源消耗水平。

2.付费规则：医保根据医院收治病种的总分值，结合基金预算计算

“分值单＂，按总分值x单价结算。

3.特点：依赖大数据，适应性广，更贴近实际临床诊疗，但需完善

的数据支撑。

3.形象类比：传统按项目付费像“点菜”（按菜价累加），易过量；

DRG/DIP像“套餐＇（病种固定），医院需在套餐价内平衡

质量与成本。

三、《暂行办法》核心内容解读

一

（）适用范围与对象

·范围主要适用千住院医疗费用结算覆盖职工医保与居民医保。

•对象：所有提供住院服务的医保定点医疗机构，需按办法规范结

算。

（二）付费标准的制定与调整

．制定基础：结合历史费用数据、临床路径、药品耗材集采成果、

经济水平等科学测算，确保标准合理。

•动态调整：定期根据医疗技术进步、价格指数变化等优化标准，

避免标准僵化。

（三）核心机制：从“结算改革”到“系统重构”

1.分组／分值：结算的”标尺”

＂”为依据，

oDRG分组：以