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心理咨询师签约协议（2025年心理辅导）

甲方（服务提供方）：[心理咨询师姓名]，身份证号：[咨询师身份证号码]，联系电话：[咨询师联系电话]，执业资格：[国家二级/三级心理咨询师证号]，执业机构：[若适用，填写机构名称]。

乙方（服务接受方）：[来访者姓名]，身份证号：[来访者身份证号码]，联系电话：[来访者联系电话]。

鉴于甲方具备心理咨询相关资质，同意为乙方提供心理咨询服务；乙方有意接受甲方的心理咨询服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规和行业规范，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与方式

1.1甲方为乙方提供心理咨询服务，旨在通过专业的咨询技术帮助乙方改善心理状态、解决心理困扰、促进个人成长。本服务性质为心理咨询，并非精神疾病诊断、治疗或医学建议。

1.2服务形式为[面对面咨询/电话咨询/视频咨询]，在[具体地点/线上平台]进行。

1.3单次咨询时长为[例如：50]分钟。若采用视频或电话咨询，单次咨询时长与面对面咨询相同。

1.4服务频率初定为[例如：每周一次]，具体安排以双方协商为准。每次咨询的具体时间由双方根据实际情况提前约定。

1.5咨询目标：双方可在咨询过程中根据实际情况共同探讨、明确或调整咨询目标。甲方将根据乙方情况提供专业咨询，乙方将积极配合。

1.6甲方承诺在咨询过程中遵守国家法律法规及心理咨询行业伦理规范。

第二条服务费用与支付方式

2.1本协议项下的咨询费用标准为每次[例如：人民币500]元。

2.2费用支付方式为[例如：乙方每次咨询前向甲方支付/乙方提前支付一个周期内的费用/其他方式]。

2.3支付途径为[例如：银行转账至甲方指定账户/现金支付/在线支付平台]。

2.4甲方指定收款账户信息如下：开户行：[银行名称]，账户名：[账户名称]，账号：[银行账号]。

2.5乙方应按时足额支付咨询费用。若乙方未按时支付费用，且未在合理期限内（例如：一次咨询时长前）提供合理理由并征得甲方同意，甲方有权暂停后续咨询服务，已发生的费用乙方仍需支付。

第三条保密原则与例外

3.1甲方同意对乙方在咨询过程中提供的个人信息、自述内容、谈话记录等一切保密信息承担保密义务。甲方将采取合理措施保护乙方信息不被泄露。

3.2保密义务的例外情况包括但不限于：

(1)为防止乙方或他人即将发生的、造成严重伤害的可预见风险，甲方在必要时采取合理措施告知相关方或寻求专业帮助；

(2)依据人民法院生效判决、裁定或根据法律法规规定，甲方有义务向有关部门披露信息；

(3)甲方在咨询中了解到乙方可能正在实施或已经实施虐待、忽视未成年人、老年人或残疾人的行为，且甲方有合理依据相信该行为正在发生或即将发生时，甲方有义务向有关部门报告；

(4)乙方事先以书面形式明确同意甲方向特定第三方披露特定保密信息；

(5)为接受行业协会或伦理委员会根据其章程进行的执业监督，在向该委员会披露时仅提供为监督目的所必需的、不包含能够识别乙方身份的保密信息摘要；

(6)甲方为进行专业研究、教学或培训而使用信息时，已对信息进行去识别化处理，且已获得相关伦理审查批准。

3.3甲方在因上述例外情况披露保密信息时，仍应采取必要的措施，以保护乙方的隐私和权益。

第四条风险告知与知情同意

4.1乙方充分理解并确认，心理咨询并非万能，其效果因人而异，且咨询过程中可能暂时引发或加剧某些情绪或行为。甲方已向乙方充分告知心理咨询可能存在的风险。

4.2乙方已知悉甲方作为心理咨询师的执业范围和局限性，同意甲方提供的咨询服务。

4.3乙方授权甲方在咨询过程中记录相关信息（包括录音录像，若有），并理解这些记录将主要用于咨询过程管理、效果评估、继续教育和符合保密例外情况下的必要使用。甲方将严格管理咨询记录，并遵守相关保密规定。

第五条协议的开始与终止

5.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。甲方开始提供咨询服务时，视为乙方已接受服务并确认本协议条款。

5.2乙方可以随时书面通知甲方终止本协议，并结清所有已发生的咨询费用。若乙方提前终止，且已支付的费用涉及未来尚未提供的咨询服务，甲方有权根据实际情况决定是否退还部分或全部费用。

5.3甲方在以下情况下有权单方面终止本协议，且已收取的费用不予退还或根据实际情况退还部分费用：

(1)乙方出现严重自杀、自伤意图或暴力行为，且甲方认为需要立即采取干预措施以确保安全；

(2)乙方严重违反法律法规或社会公德，其行为严重干扰咨询秩序或损害甲方声誉；

(3)甲方因健康或其他个人原因无法继续提供咨询服务；

(4)甲方发现乙方存在本协议第三条第3.2款第(3)项