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居民死亡医学证明（纸质版）2026.docxVIP

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  • 2026-02-28 发布于山东
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居民死亡医学证明（纸质版）2026.docx

    附件2

    居民死亡医学证明(纸质版)

    ______省(自治区、直辖市)______市(地、州、盟)______县(市、区、旗)

    第一联填写单位存根行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□

    第一联填写单位存根

    逝者姓名

    性别

    民族

    年龄

    国籍

    有效身份

    证件类别

    证件

    号码

    婚姻

    状况

    出生日期

    年月日

    文化程度

    个人身份

    死亡日期

    年月日

    时分

    死亡地点

    生前

    工作单位

    死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内

    户籍地址

    常住地址

    可联系的近亲属姓名

    近亲属联系电话

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