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居民死亡医学证明申报单2026.docxVIP

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  • 2026-02-28 发布于山东
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居民死亡医学证明申报单2026.docx

    附件4

    居民死亡医学证明申报单

    逝者信息

    姓名

    性别

    有效身份证件类别

    证件号码

    户籍地址

    现住地址

    死亡日期

    死亡地点

    o家中；o民政服务机构；o其他场所；o不详

    对死亡原因初步判断

    o传染病；o非传染病；o老死；o非正常死亡；o无法判断

    申办人信息

    姓名

    有效身份证件类别

    证件号码

    与逝者关系

    联系电话

    申办人承诺

    我承诺以上申报内容均属实，未在其他医疗卫生机构重复申办，如有虚假，愿意承担一切法律责任。

    申办人签名（手印）：

    申办日期：年月日

    注：①有效身份证件类别：1.居民身份证，2.居民户口簿，

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