神经内科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析(中枢神经系统.docx

研究报告

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神经内科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析(中枢神经系统

一、病例概况

1.患者基本信息

(1)患者信息：患者，男，45岁，汉族，已婚，住址为XX省XX市。患者于2020年3月首次出现头痛、恶心、呕吐等症状，持续约3天，伴有视力模糊、步态不稳，在当地医院诊断为“脑梗死”。经治疗后症状有所缓解，但遗留有右侧肢体无力，活动受限。2021年4月，患者再次出现相似症状，症状加重，遂转入我院进一步治疗。

(2)现病史：患者既往有高血压病史10年，未规律服用降压药物，血糖控制良好。患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，无药物过敏史。患者职业为长途司机，工作压力大，睡眠质量较差。本次发病前无明显诱因，突发剧烈头痛，恶心、呕吐，持续数小时，伴有一过性意识丧失，持续约20分钟，自行恢复。患者入院后，精神状态可，睡眠欠佳，食欲不振，二便正常。

(3)家族史：患者父母健在，父亲有高血压病史，母亲有糖尿病史。患者兄弟姐妹中，无类似疾病家族史。患者配偶及子女体健，无家族遗传病史。患者自述，其家族中无其他神经系统疾病史，无精神疾病家族史。

2.主诉及现病史

(1)主诉：患者自述，近一周内出现反复发作性头痛，每次持续约2小时，伴恶心、呕吐，无意识丧失，无发热、皮疹，无视力障碍，无肢体无力。头痛性质为胀痛，呈持续性，夜间加重，休息后可减轻。患者曾尝试服用非甾体抗炎药，但效果不明显。

(2)现病史：患者于一周前无明显诱因出现头痛，为全头痛，呈搏动性，伴恶心、呕吐，每次发作约2小时，间隔时间不等。头痛发作时，患者自觉头晕，难以集中注意力，休息后症状可减轻。患者曾因头痛剧烈，于家中服用布洛芬缓释胶囊，每次1粒，一日2次，共服用3天，头痛略有缓解。患者无抽搐、肢体无力、言语不清等症状，睡眠质量尚可。

(3)发病过程：患者自述头痛发作与情绪波动、劳累、天气变化等因素有关。发病期间，患者工作受到影响，无法正常驾驶。患者曾于当地诊所就诊，诊断为“偏头痛”，给予止痛药治疗，但效果不佳。患者遂来我院就诊，希望寻求进一步治疗。患者自述，发病期间，生活自理能力受影响，需他人照顾，生活作息规律性差，食欲及睡眠质量下降。

3.既往史及个人史

(1)既往史：患者既往有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，曾于2015年因血压控制不佳，在XX医院诊断为“高血压病2级”，给予降压药物治疗，包括ACEI类和利尿剂，血压控制在140/90mmHg以下。患者无糖尿病、冠心病、风湿性心脏病等慢性病史。患者无手术史、外伤史、传染病史。

(2)个人史：患者出生及成长于XX省XX市，居住环境良好，空气质量达标。患者职业为长途司机，驾驶经验丰富，平均每天驾驶时间约8小时。患者饮食结构以高脂肪、高盐分食物为主，蔬菜水果摄入量较少。患者吸烟史20年，每日吸烟量约20支，饮酒史15年，每周饮酒约3次，每次约200ml。患者睡眠质量较差，平均每晚睡眠时间不足6小时。

(3)家族史：患者父母健在，父亲有高血压病史，母亲有糖尿病史。患者兄弟姐妹中，一人患有高血压病，一人患有高脂血症。患者配偶及子女体健，无家族遗传病史。患者自述，家族中无其他神经系统疾病史，无精神疾病家族史。患者表示，家族成员中，高血压病和糖尿病的发病率较高，可能与遗传因素有关。

二、体格检查

1.神经系统查体

(1)神经系统查体：患者神志清楚，精神状态可，合作良好。生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压140/90mmHg。头部检查：头部无畸形，无压痛，无头皮静脉怒张。眼耳鼻喉检查：视力、听力、嗅觉正常，咽部无充血，扁桃体无肿大。

神经系统专科检查如下：

-肌力：右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。

-肌肉萎缩：右侧肢体未见明显肌肉萎缩，左侧肢体未见明显肌肉萎缩。

-肌束震颤：未引出肌束震颤。

-感觉：右侧肢体痛觉、触觉减退，左侧肢体痛觉、触觉正常。

-共济运动：指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验右侧肢体共济运动稍差，左侧肢体共济运动正常。

-神经反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射右侧均减弱，左侧正常。

-病理反射：巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征右侧均阳性，左侧阴性。

(2)颈部检查：颈部活动自如，无抵抗感，颈椎无压痛，无畸形。颈椎正侧位X光片显示颈椎生理曲度存在，未见明显骨质增生、椎间盘突出等异常。

(3)脑神经检查：患者脑神经检查正常，无眼睑下垂、瞳孔不等大、眼球运动障碍、吞咽困难、声音嘶哑等表现。脑电图检查未见异常波形。脑血流图检查显示右侧大脑中动脉血流速度较慢，左侧大脑中动脉血流速度正常。

2.其他系统查体

(1)呼吸系统检查：患者呼吸平稳，呼吸频率16次/分，无呼吸困难，双肺呼吸音清