神经外科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告()椎管内马尾区副神经.docx

研究报告

PAGE

1-

神经外科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告()椎管内马尾区副神经

一、病例概述

1.1.病例基本信息

病例基本信息：

(1)患者男性，45岁，主诉为腰骶部疼痛伴下肢麻木，加重1个月。患者1个月前无明显诱因出现腰骶部疼痛，呈持续性，活动后加剧，休息后减轻。随后出现下肢麻木，以左侧为主，逐渐向上蔓延至大腿根部。患者否认有外伤史、感染史、手术史，否认有高血压、糖尿病等慢性病史。

(2)既往体健，无特殊过敏史。患者吸烟史15年，每日约20支，饮酒史20年，每日约半斤白酒。查体：神志清楚，精神状态可，心肺听诊无异常。腰部活动受限，腰骶部压痛明显，左下肢直腿抬高试验阳性，肌力4级，感觉减退。

(3)入院后完善相关检查，血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖等均正常。腰椎MRI示：L4-5椎间盘突出，压迫马尾神经，伴硬膜囊受压变形。根据患者症状、体征及影像学检查，初步诊断为腰椎间盘突出症，马尾神经受压。

患者于入院后第2天在全麻下行腰椎后路减压、椎间盘摘除、椎间融合术。术中顺利，术后给予抗感染、止痛、营养神经等治疗。术后第1天患者疼痛明显减轻，下肢麻木感减轻，可自主活动。术后第7天复查腰椎MRI，可见椎间盘突出消失，硬膜囊受压情况改善。术后第14天患者康复出院，随访3个月，患者症状明显改善，生活质量提高。

2.2.病史采集

病史采集：

(1)患者自述疼痛起始于1个月前，无明显诱因，起初疼痛较为轻微，主要位于腰骶部，呈钝痛性质。随着时间的推移，疼痛逐渐加剧，并开始向左侧下肢放射，尤其是在站立或行走时疼痛感明显加重。患者描述疼痛呈间歇性，夜间休息时疼痛有所缓解。

(2)患者表示在疼痛出现前，曾有过长时间站立或久坐的工作经历，但并未意识到这与疼痛有关。此外，患者表示在疼痛出现后，腰部活动受到了限制，弯腰、转身等动作都变得困难。患者否认有腰部外伤史，但承认有长期吸烟和饮酒的习惯。

(3)在询问患者的生活习惯时，了解到患者每日吸烟量约为20支，饮酒量约为半斤白酒。患者自述在疼痛出现后，睡眠质量有所下降，经常因疼痛而醒来。此外，患者表示在疼痛出现后，其社交活动也有所减少，因为疼痛使得他难以长时间站立或行走。

3.3.体格检查

体格检查：

(1)患者神志清楚，精神状态可，心肺听诊无异常。腰部肌肉紧张，腰骶部压痛明显，可触及固定压痛点。腰部活动受限，尤其是前屈和旋转动作，活动范围较正常人为小。直腿抬高试验阳性，左侧明显，抬高角度约为30度时出现疼痛。

(2)患者左侧下肢肌力4级，右侧下肢肌力5级。左侧下肢感觉减退，主要位于小腿外侧和足背部，痛觉和触觉均减弱。膝腱反射和跟腱反射正常，未发现肌肉萎缩或痉挛现象。患者表示在检查过程中，疼痛感加剧，尤其是在直腿抬高试验和腰部活动时。

(3)检查患者神经系统功能，发现左侧下肢深感觉减退，尤其在足底和足背区域。踝反射减弱，但未消失。患者表示在检查过程中，下肢麻木感有所加剧，尤其是在压迫或刺激神经根区域时。此外，患者表示在检查过程中，腰部疼痛和下肢麻木感同时加剧。

二、影像学检查分析

1.1.X线检查

1.X线检查方面内容：

(1)患者进行腰椎正位、侧位及斜位X线检查。结果显示，L4-5椎间隙狭窄，椎间盘高度降低，椎间隙宽度约9mm，较正常参考值减少约1.5mm。椎体边缘可见骨赘形成，突向椎管内，椎间孔狭窄。根据测量，椎管内径约12mm，较正常参考值减少约1.5mm。

(2)X线片还显示，L4、L5椎体骨质密度增加，椎间盘信号减弱，提示椎间盘退行性变。同时，可见L4-5椎间盘向后突出，突出物大小约8mm×6mm，向左侧偏移，压迫硬膜囊和左侧神经根。根据神经根受压情况，计算神经根受压程度约为70%。

(3)在腰椎斜位X线片上，可见L4-5椎间盘突出物与椎弓根夹角约为45度，提示突出物对神经根的压迫方向为前方。此外，X线片还显示，患者腰椎生理曲度基本正常，无明显的侧弯或后凸畸形。根据上述影像学表现，初步诊断为腰椎间盘突出症，马尾神经受压。

2.X线检查结果分析：

(1)X线片显示的椎间盘突出、椎间隙狭窄、椎体边缘骨赘形成等表现，与患者的临床症状相符，提示腰椎间盘突出症的可能性较大。

(2)X线片显示的神经根受压程度约为70%，提示患者神经根受压较为严重，可能导致下肢麻木、疼痛等症状。

(3)X线片显示的腰椎生理曲度基本正常，排除脊柱侧弯、后凸等畸形，有助于进一步明确诊断。

3.X线检查在诊断中的应用：

(1)X线检查是诊断腰椎间盘突出症的重要手段之一，可直观显示椎间盘突出、椎间隙狭窄等病理改变。

(2)X线检查有助于判断神经根受压程度，为临床治疗方案的选择提供依据。

(3)X线检查可排除其他脊柱疾病，如脊柱肿瘤、感染等，有