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甲状舌管囊肿切除术知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________住院号：___________

经治医师：___________上级医师：___________

二、疾病诊断与手术必要性说明

您目前经临床检查（超声/CT/MRI/喉镜等）及病史分析，诊断为“甲状舌管囊肿（或甲状舌管瘘）”。甲状舌管囊肿是胚胎发育过程中甲状舌管退化不全残留形成的先天性病变，多位于颈前正中区（舌骨与甲状腺之间），可随吞咽或伸舌动作上下移动。若囊肿反复感染可形成瘘管，表现为颈前皮肤破口、反复渗液或流脓；部分患者因囊肿逐渐增大出现颈部压迫感、吞咽不适，甚至影响呼吸（巨大囊肿或感染肿胀时）。

手术必要性：甲状舌管囊肿无法通过药物治愈，且存在以下风险：①反复感染可能导致局部组织粘连加重，增加后续手术难度；②长期慢性炎症刺激存在极低概率的恶变风险（约0.1%-1%）；③囊肿或瘘管持续存在可能影响颈部外观及功能（如吞咽、发音）。因此，手术切除是目前唯一能根治该疾病的有效方法。

三、拟行手术方案及原理

手术名称：甲状舌管囊肿（瘘管）切除术（Sistrunk手术改良术式）。

手术原理：甲状舌管囊肿的胚胎学根源是甲状舌管残留，该管道自舌盲孔向下经舌骨前方至甲状腺峡部。若仅切除囊肿而不处理