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紧急医疗授权、救治同意书

（注：本文书为模拟法律文件，实际使用需根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规调整，并由专业法律人士审核。）

一、授权人及患者基本信息

授权人（以下简称“甲方”）：________（姓名），身份证号：________，联系电话：________，与患者（以下简称“患者”）关系：________（如配偶、父母、子女等近亲属/其他法定监护人）。

患者信息：________（姓名），性别：________，年龄：________，身份证号：________，联系电话：________，现住址：________，既往病史：________（需如实填写，包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病、过敏史、精神疾病史等；无则填写“无”）。

二、被授权人及医疗机构信息

被授权人（以下简称“乙方”）：________（姓名），性别：________，医师资格证书编号：________，执业证书编号：________，执业类别：________（临床/中医/口腔等），执业范围：________（如内科、外科、急诊医学等），现执业于________（医疗机构全称，需与《医疗机构执业许可证》一致），联系电话：________。

医疗机构信息：________（医疗机构全称），地址：________，《医疗机构执业许可证