高血压患者SOAP病历书写范文（附示例）.pdfVIP

高血压患者SOAP病历书写范文（附示例）

SOAP（主观资料、客观资料、评估、计划）模式是国际通行的临床病历

书写与结构化诊疗思维框架，广泛应用于全科医学、慢性病管理及教学领域。

它系统性地引导医生收集信息、分析问题并制定策略，是确保诊疗逻辑清晰、

记录完整的重要工具。

对于高血压这类需要长期管理的慢性病，一份规范的SOAP病历不仅能清

晰记录病情，更能为后续随访和治疗调整提供坚实基础。以下是一份针对老年

高血压患者的SOAP病历范文，旨在为临床学习者提供清晰的书写示范。

一、主观资料(Subjective)

(一)患者基本信息

患者，王某，男性，70岁，退休工人。有长期吸烟史（约每日半包），偶

有饮酒。文化程度初中。

(二)现病史

患者主诉“反复头晕、心悸5年，加重1周”。自述5年前体检发现血压

升高，最高达160/100mmHg，间断服用“硝苯地平片”，但服药不规律，

血压控制不理想。近1周来，无明显诱因感头晕、头胀症状加剧，尤以晨起及

晚间为甚，伴阵发性心悸。无胸痛、黑矇、晕厥及肢体活动障碍。近期未监测

血压。

(三)既往史

10年前曾患“肺炎”，经治愈。有“腰椎间盘突出症”病史5年，偶有腰

部酸痛。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史。否认药物及食物过敏史。

(四)家族史

其父有高血压病史，因“脑出血”去世。其子目前体健，但已开始关注血

压情况。

(五)生活习惯与心理社会因素

生活作息尚规律，但饮食习惯偏咸，喜食腌制食品。日常活动以室内静

坐、聊天为主，缺乏规律体育锻炼。对高血压疾病认识不足，存在“无症状即

无病”的错误观念，对长期服药有抵触情绪。家庭支持系统尚可。

二、客观资料(Objective)

(一)体格检查

体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分。血压：160/100mmHg

（测量右上肢，静息5分钟后）。

身高170cm，体重81kg，BMI28.0（肥胖）。腰围92cm。

心肺听诊：心界不大，心率75次/分，律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期

吹风样杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

专科检查：眼底镜检查示视网膜动脉可见轻度变细、反光增强（动脉硬化

Ⅰ级）。

(二)辅助检查

血生化：总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，甘

油三酯2.1mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；血肌酐85μmol/L，尿素氮

6.0mmol/L。

心电图：窦性心律，V4-V6导联ST段轻度水平型压低约0.05-0.1mV，

提示心肌供血不足。

尿常规：未见明显异常。

三、评估(Assessment)

(一)诊断

1、原发性高血压（2级，高危）

诊断依据：反复血压升高病史，本次测量达160/100mmHg，合并血脂

异常及肥胖等多个危险因素。

2、高脂血症

3、肥胖症

4、动脉粥样硬化（视网膜动脉、冠状动脉？待查）

高血压分级标准（参考）

分级收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)

正常120和80

正常高值120-139和/或80-89

1级高血压140-159和/或90-99

2级高血压160-179和/或100-109

3级高血压≥180和/或≥110

(二)问题分析

1、当前症状：头晕、心悸与血压控制不佳导致的脑动