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第一医院电子病历书写基本规范

电子病历是医疗活动的真实记录，是临床诊断、治疗决策的重

要依据，也是医疗纠纷调解、法律举证的核心凭证。随着我院信息

化建设的深入，电子病历已成为医护工作的“第一手资料”。为进一

步规范电子病历书写行为，保障医疗质量与患者权益，结合《医疗

质量管理办法》《电子病历应用管理规范（试行）》及我院实际工

作场景，制定本规范。

一、总则：电子病历的核心定位与原则

电子病历并非“纸质病历的电子化”，而是全流程医疗信息的结

构化、可追溯记录。其书写需遵循四大核心原则：

真实性：内容需客观反映患者病情及医疗行为，不得伪造、

篡改或隐瞒；

及时性：门急诊病历需在就诊结束后即时完成（特殊情况不

超过24小时），住院病历需在患者入院后24小时内完成入院记

录，首次病程记录需在入院后8小时内完成；

完整性：涵盖患者从就诊到出院（或转归）的全周期信息，

不得遗漏关键病情变化或医疗操作；

规范性：使用医学术语、通用缩写（如“BP”代表血压，“HR”

代表心率），避免口语化或歧义表述。

二、门急诊电子病历：高效精准，抓住核心

门急诊患者流量大、停留时间短，电子病历需快速聚焦“病情

核心”，重点涵盖以下内容：

1.主诉：一句话说清“为什么来”

需简洁明了，反映患者主要症状（或体征）+持续时间，避免

无关信息或诊断性语言。

示例：“反复咳嗽、咳痰3个月，加重伴发热2天”（正确）；

“肺炎复诊”（错误，未体现症状）；“咳嗽很久了”（错误，未明

确时间）。

2.现病史：按逻辑梳理“病情来龙去脉”

需围绕主诉展开，按时间顺序描述：

诱因：如“受凉后出现咳嗽”；

症状特点：如“咳嗽为刺激性干咳，晨起加重，无痰”；

伴随症状：如“伴发热，体温最高38.5℃，无胸痛、呼吸困

难”；

诊疗经过：如“自行服用感冒灵‘’3天，症状无缓解”；

一般情况：如“食欲下降，睡眠差，二便正常，体重无明显

变化”。

3.既往史：别漏“关键风险点”

需包括过敏史（重点标注药物过敏，如“青霉素过敏”）、慢性

病史（如“高血压10年，规律服用降压药”）、手术史（如“2年前

行阑尾切除术”）。这部分信息直接影响诊疗决策，需反复核对确

认。

4.体格检查与辅助检查：用数据说话

体格检查：记录阳性体征（如“双肺呼吸音粗，右下肺可闻

及湿啰音”），避免“未见异常”的笼统表述；

辅助检查：如有近期检查结果（如血常规、胸片），需直接

录入并标注“外院____检查”，避免重复检查。

5.诊断与处理：清晰可追溯

诊断：需写标准病名（如“社区获得性肺炎”），避免“发烧

待查”等模糊诊断；

处理：包括药物（如“阿莫西林胶囊0.5g口服3次/日”）、

检查（如“胸部CT”）、随访（如“3天后复查血常规”），需明确

剂量、频次及注意事项。

三、住院电子病历：全周期记录，留足“证据链”

住院患者病程长、医疗行为复杂，电子病历需全程留痕，重点

关注以下环节：

1.入院记录：全面覆盖，避免“漏项”

需包括：

一般情况：姓名、性别、年龄、职业、联系方式（需患者确

认）；

主诉与现病史（同门诊要求，但更详细）；

既往史、个人史（如吸烟史、饮酒史）、家族史（如“父亲

患肺癌”）；

体格检查：按系统顺序记录（如“体温36.8℃，脉搏72次/

分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg”）；

辅助检查：入院前7天内的检查结果需全部录入；

初步诊断：分“主要诊断”（如“2型糖尿病”）与“次要诊断”

（如“高血压2级”）。

2.病程记录：动态反映“病情变化”

首次病程记录：需包括“病例特点、拟诊讨论（诊断依据与

鉴别诊