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神经内科电子护理文书质量缺陷分析及对策

护理文书是护理工作的重要档案资料，为医疗、护理、教学、科研提供宝贵

资料，也为结算费用的依据和处理医疗纠纷的法律依据。电子护理文书在信息及

网络技术不断发展的情况下越来越广泛地被应用，在为护理工作提供快捷、规范

的同时也产生了新的问题。分析神经内科2014年电子护理文书书写过程中存在

的质量缺陷，寻找解决的对策以提高电子护理文书书写质量。

标签：电子护理文书；质量；对策

护理文书是护士在对患者进行疾病护理的过程中形成的文字记录资料，是病

历的重要组成部分，是护理工作的重要档案资料。护理文书作为患者在接受诊疗

过程中的原始资料，不仅为医疗、护理、教学、科研提供宝贵资料，也是结算费

用的依据和处理医疗纠纷的法律依据。随着信息技术和网络技术的发展，电子病

历已被广泛应用，电子护理文书书写在为护理工作提供快捷、规范的同时也产生

了新的问题，总结神经内科2014年电子护理文书书写质控中存在的护理缺陷并

制定相应的对策。

1资料与方法

1.1一般资料来源于我院2014年1～12月护理病案質控室反馈的神经内科

护理文书质控数据统计报表，质控信息反馈531条，入院评估单68条，占12.80%，

体温单35条，占6.59