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精选眼科门诊病历范文10例（含学习要点）

【模板参考】

眼科门诊病历是记录患者眼部健康状况、疾病诊疗过程的重要医疗文书。

规范的病历书写有助于准确诊断、有效治疗和医疗质量的持续改进。本文精选

了10例涵盖不同类型眼科疾病的门诊病历范文，并依照临床常见分类进行编

排，每个病例后附有简要的学习要点，旨在为临床医师、实习医生及相关专业

人士提供实用的参考。

一、眼科急症类病例

此类疾病起病急、进展快，需及时识别和处理。

病例一：急性闭角型青光眼

主诉：右眼视力下降伴眼痛3天。

关键检查：

视力：右眼0.2，左眼1.0。

眼压：右眼28mmHg，左眼16mmHg。

裂隙灯：右眼结膜混合充血，角膜水肿，前房浅，瞳孔中度散大，对光反

射迟钝。

眼底：右眼视盘边界欠清。

初步诊断：右眼急性闭角型青光眼。

处理意见：

1、紧急降眼压：20%甘露醇注射液静滴；醋甲唑胺片口服；布林佐胺、

拉坦前列素滴眼液点眼。

2、建议住院，评估手术必要性。

3、健康指导：避免暗室环境、情绪激动、过度劳累。

学习要点：急性眼压升高是主要矛盾，需快速药物降压。前房浅是重要解

剖基础。需与急性虹膜睫状体炎等鉴别。

病例二：视网膜中央动脉阻塞

主诉：左眼突发视力下降1天。

关键检查：

视力：左眼0.05（手动/眼前），右眼1.0。

眼底：左眼视网膜灰白水肿，黄斑区呈“樱桃红斑”，动脉变细。

初步诊断：左眼视网膜中央动脉阻塞。

处理意见：

1、急诊处理：立即眼球按摩、吸入混合氧（95%O+5%CO）、舌下含

服硝酸甘油。

2、扩张血管、改善循环：葛根素注射液静滴。

3、建议住院，全面检查病因（如颈动脉、心脏超声）。

4、控制高血压，严格戒烟。

学习要点：眼科“脑梗死”，治疗时间窗极短。黄斑“樱桃红斑”是典型

体征。需排查系统性血管危险因素。

病例三：眼球穿通伤

主诉：右眼被树枝划伤后疼痛、视力下降2小时。

关键检查：

视力：右眼手动/眼前。

裂隙灯：右眼角膜横行裂伤（约5mm），前房变浅，房水混浊伴积血，

瞳孔变形。

初步诊断：右眼眼球穿通伤。

处理意见：

1、保护伤眼：无菌纱布遮盖，避免加压。

2、预防感染：破伤风抗毒素肌注，头孢呋辛钠静滴。

3、紧急住院行清创缝合术。

学习要点：属眼科急症，重在预防感染和二次损伤。详细记录伤口位置、

大小、有无眼内组织嵌顿。勿对眼球施压。

二、炎症与感染类病例

病例四：急性细菌性结膜炎

主诉：左眼眼红、脓性分泌物增多3天。

关键检查：

裂隙灯：左眼睑结膜充血，大量黄色脓性分泌物。

初步诊断：左眼急性细菌性结膜炎。

处理意见：

1、局部清洁：生理盐水冲洗结膜囊。

2、抗菌治疗：左氧氟沙星滴眼液频繁点眼，红霉素眼膏睡前涂眼。

3、隔离与卫生：勤洗手，不共用毛巾，避免揉眼。

学习要点：传染性强，注重宣教隔离。脓性分泌物是细菌感染的特征。需

与病毒性、过敏性结膜炎鉴别。

病例五：睑板腺囊肿（霰粒肿）

主诉：右眼上睑无痛性肿物1个月，渐增大。

关键检查：

眼部触诊：右眼上睑可及直径约0.5cm圆形肿物，边界清，活动，无压

痛。

初步诊断：右眼睑板腺囊肿。

处理意见：

1、初期小囊肿：局部热敷，促进吸收。

2、持续不退或增大者：建议手术刮除，标本送病理。

学习要点：为睑板腺排出管阻塞所致的慢性肉芽肿性炎症，与急性感染性

睑腺炎（麦粒肿）不同。需与睑板腺癌等鉴别。

三、与慢性系统性疾病相关的眼病

病例六：干眼症（伴干燥综合征）

主诉：双眼干涩、异物感1月，长时间用电脑加重。

关键检查：

裂隙灯：双眼结膜轻度充血，角膜上皮点状脱落，泪