骨关节炎寒湿痹阻病历书写模板.pdfVIP

入院记录主诉：腰背部及双膝关节冷痛1年余，加重3天。

现病史：患者自述1年前受凉后出现腰背、双肩部冷痛僵板，活动后疼痛加重，双侧膝关节、

小腿冷痛，受风受凉后加重，无双下肢过电感，无明显四肢关节肿胀，无皮下结节、红斑及皮疹，

无手足关节遇冷变色，休息后病症可有所减轻，冷痛程度呈逐渐加重趋势。患者未予系统治疗。

3天前，受凉及劳累后上述病症加重，并出现双侧足底发凉，为求进一步中西医结合治疗，今来我

院风湿病科就诊，门诊医师经检查后以“骨关节炎”收入院。现症见：腰背、双肩部冷痛，腰旅

部僵板感，双下肢无力，双侧膝关节、小腿冷痛，屈伸不利，局部畏寒，皮色不红，触之不热，

得热痛减，遇寒痛增，活动时疼痛加重.无关节肿胀、皮下结节、红斑、皮疹，无口腔溃疡，无口

干、眼干，无腮腺肿大，无牙齿变黑脱落，无雷诺现象，无脱发、光敏感，无头晕、头痛，无胸

痛、胸闷，无心悸、短气，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，纳眠可，大便澹薄，小便清长。白发

病以来体重无明显变化。

中医望、闻、切诊：患者形体适中，而色如常，神清语明、气息匀称，未闻及咳嗽、呻吟等

异常声音，近身未闻及异常气味，舌淡红苔薄白，脉弦紧。

体格检查：脊柱生理弯曲存在，双侧斜方肌处压痛，肌肉紧板，L5椎体及椎旁肌肉压痛，L2-

S1椎体及椎旁肌肉压痛，肩部、腰歌关节活动无受限，直腿抬高试骚(-),双侧“4”字试验(-),双膝

关节内侧压痛,骨擦音(+),浮散试验(-).四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏

动正常。双Babinski征阴性，双Gordon征阴性，双Oppenheim征阴性，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：日期：颈椎、腰椎CT：Ll/2、L2/3、L3/4、L4/5和L5/SI各椎间盘均未见明显后突

出或膨出，椎管未见明显狭窄。腰椎体骨质增生，生理曲度略变直。C2/3、C3/4、C4/5、C5/6和

C6/7,各椎间盘未见明显突出，椎管及侧隐窝无明显狭窄。颈椎体边缘骨质增生，生理曲度变直。

诊断：腰椎退行性变。3.颈椎退行性变。(威海中医院)

初步诊断：

中医诊断：骨痹寒湿痹阻

西医诊断：骨关节炎(腰椎、双膝)首次病程

病例特点：

1.患者#xb#,#nl#,既往体健,因“@”入院。

2.入院症见：¥o

3.查体：T36.4°C,P60次/分,R18次/分，BP124/87mmHg°神志清，精神可，心肺未见明

显异常，腹部(-)o脊柱生理弯曲存在，双侧斜方肌处压痛，肌肉紧板，L5椎体及椎旁肌肉压痛，

L2-S1椎体及椎旁肌肉压痛，肩部、腰龈关节活动无受限，直腿抬高试验

(-),双侧“4”字试验(-),双膝关节内侧压痛,骨擦音(+),浮骸试验(-).四肢肌力及肌张力正常，双

下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。双Babinski征阴性，双Gordon征阴性，双Oppenheim征阴

性，脑膜刺激征阴性。

4.患者形体适中，面色如常，神清语明、气息匀称，未闻及咳嗽、呻吟等异常声音，近身未

闻及异常气味，舌苔薄白，脉弦紧。

1中医辨病辨证依据：

患者以@为主症。病属于祖国医学“骨痹”范畴。《素问》提出本病病因以风、寒、湿邪为主,《素

问•痹证》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《中藏经•五痹》谓：“骨痹者，乃嗜欲不节，

伤于肾也…那么邪气妄人。”指出寒湿之气闭阻经络，气血不通，脉络细急,故而关节痛，局部怕

冷•日久也可由经结累及脏腑，病理性质属虚实相兼。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧均为寒湿痹阻之

象。

鉴别诊断：

1.中医鉴别诊断：

（1）本病当与“痿证”相区别，后者以手足软弱无力，患肢枯萎瘦削为特征，严重者甚至

手不能握物，足不能任地，但肢体关节一般不痛，且多发于下肢等特点可资区别。

（2）本证当与“肾虚湿热”证相区别，后者表现为腰龈、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不适、

身热不扬、绵绵不解、汗出心烦、口苦黏腻或口干不欲饮，或见脂闷纳呆、大便涎软,或黏滞不爽，

小便黄赤或伴见关节红肿灼热燧痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红，苔腻或黄腻或垢腻，

脉沉滑、弦滑或弦细数，仰以区别。

2.西医鉴别诊断：

（1）类风湿关节炎：类风湿关节炎和骨关节炎大小关节均可受累，但类风湿关节炎以近端

指尖关节及掌指关节的病变突出，且关节