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颈椎骨折个案护理查房

一、病例介绍

（一）基本信息

患者姓名：张XX，性别：男，年龄：45岁，职业：建筑工人，婚姻状况：已

婚。

（二）主诉

高处坠落致颈部疼痛、活动受限伴四肢麻木无力4小时。

（三）现病史

患者于4小时前在建筑工地施工时，从约5米高处坠落，臀部着地后头部后

仰撞击地面，当即感颈部剧烈疼痛，无法活动，同时出现四肢麻木、无力，伴恶心、

呕吐1次，为胃内容物，无血性液体。工友立即拨打120，送至我院急诊。急诊

行颈椎X线片示：颈椎C5椎体压缩性骨折，C5/6椎间盘突出。颈椎CT示：C5

椎体爆裂性骨折，骨折块向后移位，压迫脊髓。颈椎MRI示：C5椎体骨折，脊髓

受压水肿，T2WI呈高信号。急诊以“颈椎骨折伴脊髓损伤”收入我科。

（四）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染

病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

（五）个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，吸

烟20年，平均每日20支，饮酒15年，平均每日饮白酒约2两。

（六）家族史

父母健在，否认家族性遗传病史。

二、体格检查

（一）生命体征

体温：36.8℃，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：135/85mmHg。

（二）一般情况

神志清楚，精神差，急性痛苦面容，被动体位，查体合作。

（三）专科检查

1.颈部：颈部肿胀、压痛明显，尤以C5椎体棘突处为甚，颈椎活动受

限，前屈、后伸、左右侧屈及旋转均不能完成。

2.神经系统：

o感觉：四肢皮肤感觉减退，以双上肢为著，痛觉、触觉、温度

觉均减弱。

o运动：双上肢肌力2级，双下肢肌力3级，肌张力增高，腱

反射亢进，病理征阳性（Babinski征阳性）。

o括约肌功能：小便潴留，已留置导尿管。

三、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞计数12.5×10/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白

130g/L，血小板计数200×10/L。

血生化：肝肾功能、电解质、血糖均正常。

凝血功能：正常。

（二）影像学检查

1.颈椎X线片：颈椎生理曲度消失，C5椎体压缩性骨折，椎体高度丢

失约1/2，C5/6椎间隙变窄。

2.颈椎CT：C5椎体爆裂性骨折，骨折块向后移位约5mm，压迫脊髓，

椎管狭窄率约40%。

3.颈椎MRI：C5椎体骨折，脊髓受压水肿，T2WI呈高信号，提示脊

髓损伤。

四、诊断

1.颈椎骨折（C5椎体爆裂性骨折）

2.脊髓损伤（ASIA分级C级）

五、治疗原则

（一）非手术治疗

1.颈椎制动：立即给予颈托固定，避免颈部活动，防止骨折移位加重脊

髓损伤。

2.药物治疗：

o脱水消肿：20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每日2次，减

轻脊髓水肿。

o激素冲击：甲泼尼龙琥珀酸钠1000mg静脉滴注，每日1次，

连续3天，减轻脊髓炎症反应。

o神经营养：甲钴胺0.5mg肌肉注射，每日1次，促进神经修

复。

o预防感染：头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防肺部

感染及泌尿系统感染。

3.对症支持治疗：

o止痛：盐酸哌替啶50mg肌肉注射，必要时使用。

o止吐：甲氧氯普胺10