急性播散性脑脊髓炎1例报告.docx

PAGE

1-

急性播散性脑脊髓炎1例报告

一、病例概述

1.患者基本信息

患者，女，30岁，已婚，汉族，某地人，从事教师职业。患者于2021年7月20日无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴有头痛、恶心、呕吐等症状。患者自发病以来，精神状态较差，食欲不振，睡眠质量下降，大小便正常。患者既往身体健康，无重大疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者已婚，配偶身体健康，育有一子，家庭和睦。患者工作环境良好，无长期接触有毒有害物质史。患者性格开朗，易于沟通，生活规律，饮食作息有节制。发病前一个月内曾外出旅游，旅游期间未出现明显不适。患者居住环境干净整洁，无不良生活习惯，如吸烟、饮酒等。患者家庭遗传史中无类似疾病史。

2.发病经过

(1)患者于2021年7月20日早晨起床后，突发高热，体温迅速升至39.5℃，伴有剧烈头痛，疼痛性质为搏动性，持续时间较长，难以忍受。患者在家自行服用退热药后，体温有所下降，但头痛症状并未缓解。随后，患者出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物。患者自觉全身无力，四肢酸软，难以进行日常活动。

(2)患者于发病当天下午前往当地医院就诊，经医生初步诊断为上呼吸道感染，给予抗病毒治疗和退热对症处理后，患者体温降至正常，头痛症状有所缓解。然而，患者于次日再次出现发热，体温再次升至38.5℃，并伴有颈部僵硬、意识模糊等症状。家属立即将患者送往上级医院就诊。

(3)患者在上级医院经过详细检查，包括脑脊液检查、头部CT等，最终确诊为急性播散性脑脊髓炎。患者发病后，病情迅速恶化，于发病后第5天出现抽搐，持续约10分钟，经抗癫痫治疗后症状缓解。患者住院期间，体温波动在37.5℃至38.5℃之间，头痛、恶心、呕吐等症状持续存在。经积极治疗，患者病情于发病后第10天开始逐渐稳定，体温恢复正常，头痛、恶心、呕吐等症状明显减轻。

3.主要症状与体征

(1)患者发病初期主要表现为发热，体温最高达39.5℃，伴有明显的头痛，疼痛性质为搏动性，位于双侧太阳穴和额部，难以忍受。头痛呈持续性，伴随恶心和呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物。患者自述头痛在夜间加剧，影响睡眠质量。

(2)随着病情的发展，患者出现神经系统症状，包括颈部僵硬，难以进行头部转动。此外，患者出现意识模糊，注意力不集中，记忆力减退，对周围环境的反应迟钝。患者还出现了肢体无力，特别是下肢肌肉，表现为行走困难，步态不稳。

(3)体格检查时，患者神志清醒，但反应迟钝，言语缓慢，构音不清。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。四肢腱反射活跃，有踝阵挛现象。巴宾斯基征阳性，颈抵抗感明显，克氏征阳性。患者面部表情减少，吞咽困难，无颈静脉怒张，心率正常，血压升高。

二、病史采集

1.起病情况

(1)患者起病急骤，无明显诱因。发病前一周内，患者无明显劳累、受凉、感染等病史。患者于2021年7月20日早晨起床后，突发高热，体温迅速升至39.5℃，伴有剧烈头痛，疼痛性质为搏动性，持续时间较长，难以忍受。患者自述头痛位于双侧太阳穴和额部，伴有恶心和呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物。

(2)患者在发病初期，精神状态较差，食欲不振，睡眠质量下降，大小便正常。患者自觉全身无力，四肢酸软，难以进行日常活动。在发病当天下午，患者前往当地医院就诊，医生初步诊断为上呼吸道感染，给予抗病毒治疗和退热对症处理后，患者体温降至正常，头痛症状有所缓解。然而，患者于次日再次出现发热，体温再次升至38.5℃，并伴有颈部僵硬、意识模糊等症状。

(3)患者在发病后第5天，病情迅速恶化，出现抽搐，持续约10分钟，经抗癫痫治疗后症状缓解。随后，患者被紧急送往上级医院就诊。在上级医院经过详细检查，包括脑脊液检查、头部CT等，最终确诊为急性播散性脑脊髓炎。患者住院期间，病情波动较大，体温波动在37.5℃至38.5℃之间，头痛、恶心、呕吐等症状持续存在，但经过积极治疗，患者病情于发病后第10天开始逐渐稳定。

2.主要症状及演变

(1)患者发病初期，主要症状为高热，体温最高可达39.5℃，伴有剧烈头痛，疼痛性质为搏动性，位于双侧太阳穴和额部。患者头痛症状持续时间较长，平均每次发作持续约4-6小时。伴随头痛，患者出现恶心和呕吐，呕吐物为胃内容物，平均每日呕吐次数为3-5次。患者发病后第2天，出现颈部僵硬，难以进行头部转动，这是急性播散性脑脊髓炎的典型症状之一。

(2)随着病情的发展，患者神经系统症状逐渐加重。发病后第3天，患者出现意识模糊，注意力不集中，记忆力减退，对周围环境的反应迟钝。患者的精神状态评分从发病前的18分降至12分。同时，患者肢体无力，特别是下肢肌肉，表现为行走困难，步态不稳。在体格检查中，患者四肢腱反射活跃，有踝阵挛现象，巴宾斯基征阳性，颈抵抗感明显，克氏征