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沂南县人民医院

医务科质量与安全管理督查问题反馈表

科室普外一科检查时间2018-06-18

检查人员高兆允、朱洪征、王庆涛、尹传华、薛刚、杜楠

追踪评价

1、运行病历检查；

2、会诊制度、急诊会诊制度的落实（重点）；

本次督导

3、围手术期抗菌药物的使用管理（重点）；

检查内容

4、科室二级质控小组开展活动情况专项检查；

5、合理用药检查。

1：手术安全核查表中手术医师、麻醉医师未签名。

2、急会诊共5个，其中有1例会诊单书写时间超过10分钟（会诊医

师：高雪峰），其余4例均能及时完成，完成率为80%；常规会诊共

46个，其中未应诊会诊共2个（此2例病例在下达会诊医嘱后24小

存在

时内出院；无超时未完成会诊），已应诊44个，完成率95.7%。

问题

3、1份病历预防性应用抗菌药物未在术前0.5-1小时应用，仅在术后

24小时内应用；两例次抗菌药物应用频率不合理，病程记录中无分析

记录。1例次治疗性应用抗菌药物未送细菌培养。3例次送检标本均

为应用抗菌药物应用后。

1、个别医师仍未按《手术部位识别标识制度》的要求执行；

2.1、个别医师对急会诊制度重要性认识不够，造成急会诊制度执行不

到位；

原因分析

2.2、会诊医师兼顾病房工作，有时工作较忙，未能及时完成工作；

2.3、到会诊科室，需会诊的患者不在病房，影响会诊效率；

3、对《围手术期预防性应用抗菌药物的管理规定》等制度的落实仍

精选

不到位。

1、组织科内人员再学习《手术部位识别标识制度》并严格督促落实，

必要时落实奖惩措施；

2.1、加强《会诊制度》的学习，定期检查临床医师对会诊制度的知晓

及执行情况，确保制度要求落实到实处；

2.2、若遇工作较忙时，合理安排工作，必要时请其他医师协助会诊，

保证及时完成工作；

2.3、做好会诊交接班工作，因特殊情况未完成会诊，向主任汇报或联

整改措施系其他医师会诊，以确保会诊工作完成；若因患者不再病房，可向病

人所在科室医护人员通知病人，建议待病房等候，或者患者能外出者，

可带相关资料到相关科室进行会诊；

3、组织科内人员再学习《抗菌药物分级管理制度》、《围手术期预防

性应用抗菌药物的管理规定》等制度，严格监督实际应用情况。

科主任签字：

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