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医院十八项核心制度1

在现代医院管理中，患者安全与质量是底线与目标。围绕这一核心，

医院制定的十八项核心制度以“以患者为中心、全院同心协力、持续改

进”为主线，强调系统化、标准化、透明化的管理方式。第一项核心制

度聚焦于建立和完善患者安全与质量管理的全院治理体系、关键流程

与数据闭环，力求将安全风险降到最低、将医疗质量提升到新的水平。

以下内容将系统展开第一项制度的要点、运行机制、落地路径以及考

核方式，力求做到专业、完整、可执行。

一、第一项核心制度的定位与适用范围

本项制度以保障患者安全、提升医疗质量为目标，覆盖临床科室、

门诊、检验、放射、药房、后勤、信息系统等所有直接参与患者照护

的环节。适用于医院所有员工、志愿者及合作单位在院内开展的各类

医疗、护理、检验、药事、康复等工作。制度要求医疗活动的每一个

环节都要有风险意识、明确的责任主体、清晰的操作规程与可追溯的

数据记录。

二、组织保障与职责分工

1)质量管理委员会是最高治理机构，负责制定方针、审核重大改进

方案、统筹资源、监督执行效果。主任医师、护理部、药剂科、感染

管理、信息科、后勤保障等部门要在委员会下设工作小组，实行跨科

协作。

2)各科室要设立本单位的质量与安全负责人，明确日常监督、事件

上报、培训、改进措施的责任人。科室主任对本单位的安全与质量状

况承担直接责任。

3)培训与考核部门负责把质量安全相关知识纳入岗前、在岗教育与

年度考核，确保全员掌握核心流程与常见风险的处置要点。

三、风险管理与事件报告机制

1)风险识别：通过日常巡查、交接班讨论、患者反馈、设备维护记

录等多源信息，动态识别可能影响患者安全的风险点。

2)事件报告：建立非惩罚性、匿名化的事件/不良事件报告制度，

鼓励第一时间报告，确保信息不被隐藏。对重大事件要即时上报至质

量管理委员会。

3)事件分析：对每起事件进行快速初步评估，随后开展根本原因分

析（如鱼骨图、5为什么等方法），明确直接原因、系统性因素、流程

缺陷等方面。

4)改善与闭环：制定纠正与预防措施（CAPA），明确责任人、时

限、效果评估指标。改动需纳入日常流程修订，确保不再重复发生。

四、质量改进循环的执行路径

1)PDCA循环：计划（Plan）—执行（Do）—检查（Check）—行

动（Act）四步法在各层级推进，形成持续改进的闭环。

2)指标驱动：以关键质量指标（KQI）与关键安全指标（KSI）为

导向，设定阶段性目标、监测点和达成Standard。

3)数据驱动的改进：建立数据可视化看板，定期分科室、分病区汇

总呈现，帮助领导与一线团队直观看到问题与改进效果。

4)根本原因分析与对策评估：对反复性问题不仅纠正表层行为，更

要解决系统性原因，并对改动效果进行再评估。

五、人员培训、技能提升与团队协作

1)岗前与在岗培训：新员工必须经历专业技能、安全规范、患者沟

通、应急处置等方面的培训，合格后方可上岗。在岗人员按年度进行

技能复训与案例学习。

2)常态化演练：围绕手术、安全用药、感染控制、危机事件等情景，

定期开展桌面演练和实操演练，检验应急协同与沟通效率。

3)团队协作与沟通：建立跨科室的例会机制、床旁交接规范、信息

沟通模板，确保信息传递准确、时效性强，减少因沟通失误导致的风

险。

六、关键流程与标准化建设

1)手术安全与护理流程：术前评估、签署知情同意、手术前置检查、

手术麻醉路径、术中用药与无菌操作、术后巡视与并发症监测等形成

闭环，明确每一步的责任人和时限。

2)药事管理：处方审核、药物配伍与用药安全、药品保存、不良反

应监测、药品追溯，确保药事环节的可追溯性与适宜性。

3)感染控制：手卫生、无菌技术、污染物处置、器械清洗与灭菌、

环境消毒、感染事件的监测与报告，形成稳定的预防体系。

4)输血与影像检查等关键流程：建立多点核对、双人签名、证据链

管理，确保关键环节的可追踪性。

5)病例管理与出院流程：出院计划、用药教育、出院随访、信息录

入与随访结果评估，降低再入院率与治疗差错。

七、指标体系与信息化支撑

1)指标设定：以患者安全事件率、感染率、不良事件比例、按时手

术完成率、药物不良反应处置等为核心指标，辅以科室自选指标进行

灵活治理。

2)数据采集与分析：以电子病历