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住院病历检查评分标准

项目分值检查内容及评分标准扣分理由科室质控员

评分评分

封面首页填写齐全：

5分1、-般项目，缺-项扣0.2分。

2、人院诊断、出院诊断、并发疾病、伴随疾病、疾病转归、药物过敏、

手术登记（没有写“无”）。缺-项扣0.5分。

3、各级医生签名要填写清楚，未签名扣2分。

人院记录1、人院记录规格化，不符合规定扣2分。

5分2、人院记录、手术记录、出院（或死亡）记录、既往史、个人史、

家族史记录不全一项扣1-2分，描述不当扣2分。

3、书写本病有关的阴性症状，体征。有重要遗漏扣4分。

体格检查1、检查项目要齐全、准确。遗漏-项或不准确扣2分。

12分

实验室检查1、常规检查项目齐全、及时复查。缺-项扣1分，不及时扣0.5分。

及特殊检查2、各项俭验及时，特殊检查选择合理、及时，无遗漏。影响诊断和治

5分疗扣3分。

诊断与鉴别1、病历有分析、有诊断依据及鉴别诊断。依据不全扣2分。

诊断及治疗2、治疗计划合理，执行及时。有原则性错误扣5分，不合理不及时

12分扣2-4分。

病程记录1、程记录及时，危急重病人随时记录，每天至少-次，病重患者至少2

25分天-次，病情稳定者至少3天记录-次，术后当天有描述手术情况的病

程记录，术后3天内每天至少记-次。住院超过1月有阶段小结。未做

到扣5分。

2、病程记录要及时反映上级医师查房和会诊医师意见。病历中能反映

三级查房内容（查房记录简明扼要，记具体发言内容，不能记综合

意见）。设有分析扣4分。

3、病程记录要及时反映病情变化，分析判断，处理措施效果。不及时

扣4分。

4、更改重要医嘱要记录原因，化验结果异常要记录处理措施。未做到

扣4分。

5、治疗用药或手术适应症选择合理。有原则错误扣5分，不合理扣3

分。

6、抢救记录有按时间记录的抢救经过，记录规范。记录不全扣2-4分。

7、疑难病例有讨论记录，包括主持人小结意见。记录不全扣1-2分。

1、手术前有上级医师查房讨论记录，有术前小结，手术安全核查记录。

手术麻醉记录缺-项扣1-2分。

7分2、有手术同意书、麻醉同意书，患者、经治医师和术者签字，缺-项扣1分。

3、手术记录、手术清点记录按规范记录，缺-项扣1分，记录不准确

扣1分。

4、麻醉记录准确、齐全，有麻醉术前、术后访视记录，术后首次病程

记录。缺-项扣1分。

其它12分1、有交接班、会诊、转科记录。缺-项扣1-2分。

2、有出院或死亡病例讨论记录。缺-项扣1-2分。

3、各级医师签全名，实习生书写者，应有上级医师签全名。不合要求者-次扣

1分。

4、体温单，医嘱记录齐全，护理记录清晰。不符合要求-项扣1分。

5、特殊检查，特殊治疗同意书，输血者有输血治疗同意书，输血记录书

写规范。不符合要求-项扣1分。

病历书写121、书写字体工整、清楚、整洁、无涂改。有涂改扣3分。修改不规范

分