腘动脉栓塞的护理个案.docVIP

腘动脉栓塞个案护理

一、病例资料

患者基本信息：男性，68岁，因“突发右下肢疼痛、麻木2小时”急诊入院。既往有风湿性心脏病史10年，持续性心房颤动5年，未规律抗凝治疗。

主诉：右下肢剧烈疼痛，伴麻木、发凉，活动受限。

查体：体温36.5℃，脉搏110次/分（房颤律），呼吸20次/分，血压140/85mmHg。右下肢皮肤苍白，皮温明显低于左侧，右足背动脉、胫后动脉搏动消失，右小腿肌肉压痛明显，被动活动时疼痛加剧，足趾感觉减退。

辅助检查：下肢血管超声提示右腘动脉腔内可见低回声充填，血流信号中断；凝血功能示D-二聚体显著升高（5.2mg/L）；心电图示心房颤动，心室率120次/分。

诊断：右腘动脉栓塞（心源性），风湿性心脏病，持续性心房颤动。

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：风湿性心脏病史10年，房颤5年，长期口服阿司匹林（100mg/d），未规律监测凝血功能。

诱因：发病前1天曾因家务劳动劳累，未休息。

症状演变：2小时前无明显诱因突发右下肢疼痛，呈持续性锐痛，逐渐加重，伴麻木、发凉，无法行走。

（二）身体评估

评估项目

右下肢情况

左下肢情况（对照）

皮肤颜色

苍白，趾端发绀

红润

皮肤温度

冰凉（皮温差＞3℃）

温暖

动脉搏动

足背、胫后动脉搏动消失

搏动有力、对称

感觉功能

足趾感觉减退，麻木

感觉正常

运动功能

足趾活动受限，被动活动痛

活动自如

疼痛评分

视觉模拟评