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《自动出院知情同意书》

患者姓名：【】性别：【】年龄：【】住院号：【】入院日期：【】年【】月【】日科别：【】科床号：【】经治医师：【】责任护士：【】

根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》及《医疗机构管理条例》等相关法律法规要求，为充分保障患者及家属的知情同意权与自主决策权，现由经治医师向患者及（或）其法定代理人（以下简称“患方”）详细说明当前病情、治疗方案、自动出院可能产生的风险及法律责任等事项，患方在完全理解以下内容后，自主选择自动出院并承担相应后果。

一、当前病情及治疗评估

（一）入院诊断与病情进展

患者因【】（主诉）于【】年【】月【】日入院，入院时主要临床表现为【】（如“反复胸痛3天，加重伴气促2小时”“发热伴咳嗽咳痰1周，加重伴意识模糊1天”等）。经完善【】（检查项目，如血常规、胸部CT、心电图、血气分析、病原学检测等）检查，结合病史、体征及辅助检查结果，入院诊断为【】（完整诊断，包括疾病名称、分型、分期等，如“1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）2.2型糖尿病3.高血压病3级（极高危）”）。

（二）已实施治疗措施及效果

入院后，医疗团队根据诊疗指南及患者个体情况，制定并实施了以下治疗方案：

1.基础支持治疗：包括【】（如“持续心电监护、氧气吸入（流量【】L/min）、静脉补液（每日总量【】ml，主要成分为【】