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中国放射性直肠炎诊治专家共识(2018版)

放射性直肠炎是指因盆腔恶性肿瘤接受放疗后引起的直肠放射性损伤。本

共识由中国医师协会外科医师分会和中华医学会外科学分会结直肠外科学组汇

集国内专家制定，旨在为我国放射性直肠炎临床诊疗实践提供指导意见。

第一部分诊断

放射性直肠炎的诊断

放射性直肠炎缺乏诊断的金标准，主要结合临床、内镜、影像学和组织病

理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性直肠炎的基础上作出诊

断。盆腔肿瘤病史和放疗过程是诊断的必要因素，同时需要排除肿瘤活动或复

发的影响。

临床表现方面，急性放射性直肠炎常在放疗开始后较短时间内出现，高达

75%的盆腔肿瘤患者放疗后可出现不同程度的消化道症状。急性放射性直肠炎

的临床表现包括但不限于便血、便急、便频、腹泻、黏液粪便、里急后重和肛

门疼痛，症状多样且缺乏特异性。急性症状多数在3个月内恢复，呈现一过性

和自愈性的特点。但部分患者的症状可迁延、反复超过3个月以上，或在放疗

结束3个月之后新发上述症状，即慢性放射性直肠炎。便血通常是慢性放射性

直肠炎患者就诊的首要原因，可同时合并便急、便频、便秘、黏液粪便、里急

后重和肛门疼痛等症状。晚期严重并发症包括直肠狭窄、穿孔、瘘管形成和肛

门失禁等，多见于放疗结束后2-5年。

体格检查方面，全面细致的全身体格检查十分必要。腹部是查体的重点，

注意肠型、压痛、包块和肠鸣音的特点，避免漏诊放射性小肠炎。直肠指检可

初步评估病变部位、括约肌功能和原发肿瘤状态。对于原发妇科肿瘤的患者，

双合诊有助于了解肿瘤状态及潜在直肠阴道瘘的可能。

结肠镜检查是诊断放射性直肠炎的首要辅助手段，依据典型的镜下改变可

以评估病变程度。内镜表现包括毛细血管扩张、黏膜充血、溃疡、狭窄和坏死

等，其中以毛细血管扩张最为常见。不推荐常规镜下活检，因为组织愈合能力

差，活检带来的损伤可迁延不愈，造成医源性溃疡甚至穿孔。但活检必要时可

用于排除肠道恶性肿瘤的干扰。

影像检查方面，盆腔MRI及胸腹盆CT检查是评估直肠放射性损伤程度及

原发肿瘤稳定状态的重要手段，肠壁增厚的特征性改变可为诊断放射性直肠炎

提供一定依据。钡剂或泛影葡胺灌肠造影或MR排粪造影有助于了解肠管狭窄

部位及严重程度，了解是否合并瘘管形成。盆底或直肠腔内超声可协助判断肛

门疼痛、失禁等症状的潜在病因。

组织病理学检查方面，急性放射性直肠炎在组织学上可见黏膜水肿、血管

通透性增加；黏膜表面糜烂、上皮细胞凋亡；固有层内急、慢性炎性细胞浸

润。慢性放射性直肠炎则表现为黏膜萎缩、肉芽组织增生；隐窝大小、形态不

规则，排列紊乱；闭塞性动脉内膜炎；黏膜下层间质纤维化。

鉴别诊断

诊断放射性直肠炎时需要注意与各种感染性和非感染性直肠炎性病变进行

鉴别。急性感染性肠炎常有流行病学特点，急性起病常伴发热和腹痛，具有自

限性；抗菌药物治疗有效；粪便检出病原体可确诊。溃疡性结肠炎病变节段往

往不局限于放疗照射野内，可延伸至乙状结肠乃至全结肠，并可伴有皮肤、黏

膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。转流性直肠炎常发生在粪便转流术后3-36

个月，关瘘后症状可缓解或消失。此外还需与真菌性肠炎、抗菌药物相关性肠

炎、缺血性肠炎、嗜酸粒细胞肠炎过敏性紫癜、胶原新结肠炎、白塞病以及人

类免疫缺陷病毒感染合并的直肠病变相鉴别。

诊断步骤

诊断放射性直肠炎应遵循以下步骤：首先需具备盆腔恶性肿瘤的放疗病

史；详细询问首发症状的各项细节；体格检查应特别注意患者的心理及营养状

态，并进行细致的腹部、肛周、会阴检查及直肠指检。实验室检查包括粪便常

规、尿常规、血常规、凝血功能、电解质、C反应蛋白、白蛋白水平及肿瘤标

记物等，必要时行粪便培养排除其他感染性疾病。乙状结肠直肠镜为诊断放射

性直肠炎的必要检查，必要时行全结肠镜检，并对病变肠管行肠镜下严重程度

分级。盆腔MRI检查应作为诊断放射性直肠炎的常规影像学检查，胸腹盆CT

检查亦可对原发肿瘤稳定情况进行全面了解。在不能明确放射性肠炎梗阻部位

时，建议行CT小肠成像检查了解有无放射性小肠炎合并梗阻，必要时可行全

消化道造影检查。

第二部分病情评估

明确放射性直肠炎诊断后，需对患者进行全面的病情评估。通过临床症状

分级，明确评估症状的严重程度；通过内镜、影像学及病理等检查，评估、明

确病变的严重程度，把握患者所处的病程发展阶段，同时也要注重评估患者的

心理状态、营养状态和肛门功能等，以确定今后