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医院护理疑难危重病例讨论管理制度

（三甲医院规范版）

护理疑难危重病例讨论是解决临床复杂护理问题、降低危

重患者并发症风险、提升护理团队专业能力的核心机制。为落实

《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》《三级医院评审标

准（2025年版）》要求，构建“分类触发、流程规范、多科协

作、质量可控”的病例讨论体系，保障患者安全、强化中医护

理特色、推动护理质量持续改进，特制定本制度，全院各临床科

室（含内科、外科、ICU、急诊科、中医科等）、护理部严格执

行。

一、制度核心目标与适用范围（明确定位，精准覆盖）

（一）核心目标

1.解决临床难题：针对疑难病例的复杂护理问题（如罕见病

护理、多并发症叠加患者护理）、危重病例的高危风险（如多器

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官功能衰竭患者感染防控），通过多维度讨论制定科学护理方案，

降低护理差错率；

2.提升专业能力：结合病例复盘、专家指导，强化护理人员

对危重病例病情研判、应急处置、中医辨证施护的能力，培养专

科护理思维；

3.规范护理行为：明确讨论触发条件、流程与标准，统一护

理评估、措施制定、效果评价的规范，避免护理决策随意性；

4.强化中医特色：将中医护理理论与技术融入病例讨论，推

动辨证施护在疑难危重病例中的应用，提升中医护理服务质量；

5.促进协作联动：建立“科室内部+多科协作+全院会诊”

的讨论机制，打破学科壁垒，提升跨科室、跨专业护理协作效率。

（二）适用范围

1.人员范围：

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执行层：临床护士（N1-N2级）、护师（N3级），负责病

例资料收集、护理措施执行与反馈；

主导层：主管护师（N4级）、护士长、专科护士（如重症

专科护士、中医专科护士），负责组织科内讨论、主持会议、把

控讨论方向；

专家层：护理部督导、科护士长、院级护理专家（如伤口

造口专家、中医护理专家），参与全院级讨论，提供专业指导；

协同层：主管医生、营养师、康复师、药师（必要时），

从医疗、营养、康复等维度补充意见，形成多学科协作方案；

新入职/进修人员：需全程参与讨论，记录学习要点，在带

教人员指导下发表见解，不得独立主导讨论；

2.科室范围：覆盖全院所有临床科室，重点关注：

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高危科室：ICU（重症患者集中）、急诊科（急救病例多）、

神经外科（颅脑损伤患者多）、肿瘤科（癌痛及并发症复杂）、

中医科（需强化中医辨证讨论）；

普通科室：内科（慢性病急性加重病例）、外科（大手术

围手术期病例）、妇产科（产后危重病例）等，按要求完成常规

与应急讨论；

3.病例范围：满足以下任一条件需启动讨论：

疑难病例：诊断不明确、护理问题复杂（如罕见病护理、

多系统疾病叠加患者护理）、常规护理措施效果不佳（如压疮长

期不愈合、疼痛控制不佳）；

危重病例：生命体征不稳定（如休克、呼吸衰竭）、

APACHEⅡ评分≥15分、需多器官支持（如呼吸机辅助通气、

血液净化）、存在高风险并发症（如多重耐药菌感染、深静脉血

栓）；

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特殊病例：特大/复杂手术围手术期（如器官移植、主动脉

夹层手术）、急诊抢救病例（如心脏骤停复苏后、严重创伤）、

涉及中医特色护理的复杂病例（如中医辨证分型不明确、需多中

医技术联合应用）。

二、护理病例讨论分类与触发机制（分类管理，及时响应）

根据病例紧急程度、复杂程度，将讨论分为“科内常规讨

论、科内应急讨论、全院级会诊讨论”三类，明确各类讨论的

触发条件、组织主体与时限要求，避免延误最佳护理时机。

（一）科内常规讨论（计划性讨论）

1.触发条件：

科室每月筛选1-2例典型疑难病例（如慢性伤口不愈合、中

医辨证复杂的慢性病患者）；

上月出现2例及以上同类护理问题（如术后肺部感染），需

通过讨论优化标准化护理流程；