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医疗机构病历书写与保管规范（标准版）

第1章病历书写规范

1.1病历书写的基本要求

1.2病历书写的内容与格式

1.3病历书写的时间与签名

1.4病历书写的责任与监督

第2章病历保管规范

2.1病历的分类与存放

2.2病历的借阅与调阅

2.3病历的借出与归还

2.4病历的销毁与归档

第3章病历管理与信息化

3.1病历管理的组织与职责

3.2病历信息化建设要求

3.3病历数据的存储与安全

3.4病历信息的共享与保密

第4章病历质量控制与考核

4.1病历质量的评估标准

4.2病历质量的检查与监督

4.3病历质量的考核与奖惩

4.4病历质量的持续改进

第5章病历档案管理与查阅

5.1病历档案的建立与管理

5.2病历档案的查阅权限

5.3病历档案的调阅与登记

5.4病历档案的保密与安全

第6章病历书写与保管的法律责任

6.1病历书写责任的界定

6.2病历保管责任的界定

6.3病历违规处理与处罚

6.4病历管理的法律责任追究

第7章病历书写与保管的培训与教育

7.1病历书写培训的内容与要求

7.2病历保管培训的组织与实施

7.3病历管理的教育与宣传

7.4病历管理的持续教育与考核

第8章附则

8.1本规范的适用范围

8.2本规范的实施与监督

8.3本规范的修订与废止

第1章病历书写规范

1.1病历书写的基本要求

病历书写是医疗过程中的重要环节，其规范性直接关系到医疗质

量与法律风险。根据《医疗机构病历书写与保管规范（标准版）》，

病历应真实、完整、及时、准确地记录患者诊疗过程。书写时应使用

规范的医学术语，避免主观臆断，确保信息客观、真实。病历应由经

治医师根据诊疗情况如实记录，不得随意修改或伪造。同时，病历书

写需遵循医疗行为的伦理和法律要求，确保患者知情同意与隐私保护。

1.2病历书写的内容与格式

病历内容应包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、诊断、诊疗

过程、检查结果、治疗措施、医嘱、手术及麻醉情况、护理记录等。

病历格式应符合国家统一标准，如《病历书写基本规范》中规定的结

构。病历应使用医学专用纸张，字迹清晰，避免涂改。每项内容应有

明确的记录，包括时间、地点、医生姓名、签名等信息。对于特殊病

例，如危重患者或手术病例，应详细记录病情变化及处理措施。

1.3病历书写的时间与签名

病历书写应以实际诊疗时间为准，不得提前或延迟书写。医生在

完成诊疗后，应在病历上签名，并注明签名时间。签名应符合医疗机

构的规定，一般由经治医师、主治医师、副主任医师、主任医师等依

次签名。对于特殊情况，如患者死亡或抢救无效，病历应由相关医师

共同签名确认。病历书写时间应与诊疗时间一致，确保信息的时效性

和可追溯性。

1.4病历书写的责任与监督

病历书写是医疗质量控制的重要组成部分，责任明确，监督到位。

经治医师是病历书写的第一责任人，必须严格按照规范进行记录。医

疗机构应建立病历书写质量检查制度，定期进行抽查和评估。对于书

写不规范、内容不完整或存在疑问的病历，应进行整改并记录。同时，

医疗机构应设立病历管理小组，负责监督病历书写流程，确保符合标

准。病历保存应遵循国家规定，确保长期可查，防止遗失或篡改。

2.1病历的分类与存放

病历按照其内容和用途，通常分为门诊病历、住院病历、特殊病

历（如死亡病例讨论记录、会诊记录等）以及电子病历。这些病历应

根据其性质、保存期限和管理要求，分别存放于不同的档案室或存储

系统中。

根据国家相关标准，门诊病历一般保存期为30年，住院病历保存

期为15年，特殊病历则根据具体规定执行，如死亡病例讨论记录保存

期为30年。病历的存放应遵循“分类清晰、定位明确、便于检索”的

原则，同时需定期进行分类整理和档案管理，确保信息准确无误。

2.2病历的借阅与调阅

病历在医疗活动中需遵循严格的借阅制度，确保病历的完整性与

安全性。借阅前应由借阅人填写借阅申请表，并经科室负责人审批。

借阅过程中，应由专人负责登记、传递和归还，确保病历在借阅期间