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医保基金安全风险防控指南

医保基金是保障群众基本医疗需求的财政支柱，牵扯到财政稳定、

公共卫生水平与社会公平。当前形势下，基金安全风险呈多源、多维

度叠加的态势，既有内在管理缺陷引发的风险，也有外部环境变化带

来的挑战。要有效防控，需要把制度、人员、流程、技术、监督等要

素统一纳入一个完整的治理体系中，形成从识别到控制再到改进的闭

环。以下内容以通俗易懂的方式，聚焦医保基金安全的关键环节与可

落地的做法，力求帮助相关单位建立起可操作、可持续的风险防控机

制。

一、风险识别与评估：建立全链路的“红线清单”

风险识别是防控的出发点，也是成体系的基础工作。应建立覆盖基

金筹集、支付、结算、信息化、监督等全链路的风险清单，确保谁“在

用钱、怎么用、由谁监管、可能出现哪些问题”四张清单对得上号。具

体做法包括：

制定分类分级的风险清单，将骗保、过度医疗、虚假发票、药械采

购不合规、结算错账、数据缺失等常见风险逐项列出，并标注潜在损

失规模、发生概率、可控性。

引入数据驱动的评估方法，通过对账单、处方、药品明细、支付记

录、就诊记录等进行比对分析，发现异常模式与异常组合。

设定关键数据锚点，如异常就诊率、重复报销比例、药品用量偏离