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肾移植手术后内瘘的护理个案

一、病例介绍

患者李XX，男性，48岁，因“慢性肾小球肾炎”导致慢性肾功能衰竭（尿毒症期），于2025年3月10日在我院接受同种异体肾移植手术。患者术前已规律血液透析治疗1年，左前臂头静脉-桡动脉内瘘（AVF）成熟良好，为主要透析通路。术后第3天，患者出现左前臂内瘘处肿胀、疼痛，伴局部皮肤温度升高，考虑为内瘘血栓形成，遂转入我科进行专科护理。

（一）基本资料

年龄：48岁

性别：男

诊断：肾移植术后，左前臂AVF血栓形成

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；无糖尿病、冠心病史。

过敏史：无药物及食物过敏史。

（二）临床表现

局部症状：左前臂内瘘处肿胀明显，范围约8cm×6cm，触痛（+），可触及条索状硬结，震颤消失，听诊未闻及血管杂音。

全身症状：体温37.8℃，血压150/90mmHg，心率88次/分，无胸闷、气促等不适。

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%；凝血功能示D-二聚体0.8mg/L（正常0.5mg/L）；肾功能示血肌酐180μmol/L，尿素氮8.5mmol/L（术后逐渐下降中）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

内瘘功能：内瘘震颤消失，提示血栓形成，通路功能丧失。

循环功能：血压偏高，可能与术后应激、疼痛有关；心率正常，无明显循环障碍。

感染风险：局部红肿、发热，白细胞计数升高，存在感染风险。

肾功能状态：术后肾功能逐渐恢复，但仍需监测尿量及血肌酐变化。

（二）心理社会评估

患者因术后内瘘失功，担心再次透析，出现焦虑情绪，对治疗效果表示担忧。家属对病情变化存在紧张感，希望尽快恢复内瘘功能。

（三）护理问题

内瘘功能障碍：与血栓形成有关。

疼痛：与内瘘血栓形成、局部炎症刺激有关。

感染风险：与局部组织损伤、免疫力下降有关。

焦虑：与担心内瘘功能丧失、影响移植肾功能恢复有关。

知识缺乏：缺乏肾移植术后内瘘护理及自我管理知识。

三、护理目标

短期目标（1周内）：

内瘘血栓溶解，震颤恢复，通路功能正常。

局部肿胀、疼痛缓解，皮肤温度恢复正常。

体温降至正常范围，白细胞计数恢复正常。

患者焦虑情绪减轻，能配合治疗护理。

长期目标（出院前）：

内瘘功能稳定，无再次血栓形成。

掌握内瘘自我护理方法，能独立监测内瘘功能。

肾功能持续改善，顺利出院。

四、护理措施

（一）内瘘功能维护

血栓处理：

药物治疗：遵医嘱给予低分子肝素钙5000IU皮下注射，每日1次，抗凝治疗；尿激酶25万U+生理盐水20ml局部浸润注射，每日1次，溶解血栓。

物理治疗：局部冷敷（术后48小时内）减轻肿胀，48小时后改为热敷（温度50℃），促进血液循环；使用红外线照射，每日2次，每次20分钟，改善局部血运。

手术准备：若药物治疗无效，做好急诊手术取栓准备，如术前备皮、完善术前检查等。

内瘘监测：

每日观察内瘘部位肿胀、疼痛变化，触诊震颤恢复情况，听诊血管杂音，记录内瘘功能状态。

监测凝血功能（如D-二聚体、凝血酶原时间），调整抗凝药物剂量。

（二）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，缓解疼痛；必要时使用吗啡5mg皮下注射（术后疼痛明显时）。

非药物镇痛：指导患者抬高患肢（高于心脏水平），促进静脉回流，减轻肿胀；采用分散注意力法（如听音乐、聊天）缓解疼痛。

（三）感染预防与控制

局部护理：保持内瘘部位皮肤清洁干燥，避免受压、摩擦；每日用碘伏消毒局部2次，观察红肿范围变化。

抗生素应用：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染扩散。

体温监测：每4小时测量体温1次，记录热型及伴随症状，及时报告医生处理。

（四）心理护理

沟通与支持：向患者及家属解释内瘘血栓形成的原因（如术后血流缓慢、抗凝不足、血管壁损伤）及治疗方案（溶栓、手术取栓等），减轻其焦虑情绪。

成功案例分享：介绍类似病例的康复过程，增强患者治疗信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，缓解紧张情绪。

（五）肾功能监测与维护

尿量监测：准确记录24小时尿量，观察尿液颜色、性状，若尿量100ml/h，及时报告医生。

肾功能指标：每日监测血肌酐、尿素氮变化，评估移植肾功能恢复情况。

液体管理：根据尿量及中心静脉压调整输液速度，避免容量负荷过重。

（六）健康指导

内瘘日常护理：

避免内瘘侧手臂提重物、测血压、静脉穿刺等，防止血管损伤。

每日自我检查内瘘震颤及杂音，若发现异常（如震颤减弱、消失），及时就医。

保持内瘘部位皮肤清洁，避免抓挠，防止感染。

饮食指导：

低盐、低脂饮食，控制血压；适量摄入优质蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），促进肾功能恢复。

避免食用活血化瘀食物（如当归、红花），防止内瘘出血。

用药指导：

遵医嘱服用免疫抑制剂（如他克莫司、吗替麦考酚酯），不可