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腰椎椎管肿瘤术后护理查房

时间：2025年12月24日15:00

地点：骨科病房示教室

主持人：李护士长（副主任护师）

参加人员：张主管护师、王护师、刘护士、赵护士、实习护士2名

查房对象：患者，男性，56岁，床号302，住院号202512001

一、病例汇报（责任护士：王护师）

1.基本信息

患者因“腰痛伴双下肢麻木、无力3个月，加重1周”入院。入院诊断为腰椎椎管内神经鞘瘤（L3-L4节段），于2025年12月20日在全麻下行腰椎后路椎管内肿瘤切除术+椎板减压术+椎弓根螺钉内固定术。术后第4天，目前生命体征平稳，切口敷料干燥，引流管已拔除。

2.现病史与手术情况

术前症状：患者3个月前无明显诱因出现腰痛，伴双下肢麻木、无力，行走困难，近1周症状加重，出现间歇性跛行，夜间痛明显。

影像学检查：腰椎MRI提示L3-L4椎管内占位性病变，考虑神经鞘瘤，肿瘤大小约2.5cm×1.8cm，压迫硬膜囊及神经根。

手术过程：手术历时3小时，术中出血约300ml，肿瘤完整切除，术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、抗感染、脱水、营养神经等治疗。

3.术后恢复情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

切口情况：腰背部正中切口长约12cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

神经系统功能：双下肢肌力较术前改善（术前左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，术后均为4级），感觉减退区域较术前缩小，足背动脉搏动可触及，病理征未引出。

引流情况：术后引流管留置24小时，引流量约150ml，色淡红，术后第2天拔除。

并发症观察：无脑脊液漏、下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症。

二、护理评估（护理团队现场评估）

1.主观评估

疼痛：患者主诉腰背部切口疼痛，NRS评分3分，活动时加重，夜间睡眠受影响。

舒适度：患者因卧床时间长，出现腰背酸痛、腹胀，食欲欠佳。

心理状态：患者对术后恢复存在焦虑，担心神经功能恢复不佳，影响生活质量。

2.客观评估

体位与活动：患者目前卧床休息，可在协助下翻身，佩戴腰围后可坐起，但站立及行走时需他人搀扶。

皮肤情况：骶尾部皮肤完整，无压疮迹象，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规、生化指标正常，凝血功能正常。

辅助检查：术后复查腰椎X线片提示内固定位置良好，无松动。

三、护理问题分析（护理团队讨论）

基于评估结果，护理团队提出以下护理问题：

护理问题

相关因素

预期目标

1.疼痛（腰背部切口）

手术创伤、组织水肿、体位不当

患者疼痛NRS评分≤2分，能主动配合治疗与护理。

2.躯体活动障碍

术后疼痛、神经功能未完全恢复、卧床时间长

患者能独立完成翻身、坐起，术后2周可佩戴腰围独立行走。

3.焦虑

对疾病预后的担忧、角色改变、环境陌生

患者焦虑情绪缓解，能主动表达内心感受，积极配合康复训练。

4.潜在并发症：脑脊液漏

手术损伤硬膜囊，术后腹压增加（如咳嗽、便秘）

患者无脑脊液漏发生，或发生后能及时发现并处理。

5.知识缺乏

对术后康复锻炼、体位管理、并发症预防等知识不了解

患者及家属能掌握术后康复知识，主动参与康复训练。

四、护理措施制定与实施（责任护士汇报）

1.疼痛管理

药物治疗：遵医嘱予口服塞来昔布胶囊（200mg，bid），必要时肌注盐酸曲马多注射液（100mg，prn）。

非药物治疗：

指导患者采取舒适体位，避免腰部扭曲，翻身时保持脊柱中立位。

予腰背部冷敷（术后48小时内）或热敷（术后48小时后），每次20分钟，每日2次。

转移患者注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛。

效果观察：每4小时评估疼痛程度，记录用药效果。

2.躯体活动障碍护理

体位管理：

术后平卧6小时，之后可协助翻身，每2小时1次，翻身时保持脊柱轴线翻身，避免扭曲。

术后第2天可佩戴腰围坐起，每次30分钟，每日3次；术后第3天可在协助下站立，逐渐过渡到行走。

康复训练：

早期康复：卧床期间指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，每日3组，每组10次。

中期康复：坐起后进行腰背肌功能锻炼（如五点支撑法），每日2组，每组5次，逐渐增加次数。

辅助器具：佩戴腰围（硬质腰围，佩戴时间不超过3个月），避免弯腰、负重。

3.心理护理

沟通与支持：每日与患者沟通，倾听其诉求，解释术后恢复过程，介绍成功案例，增强信心。

家庭支持：鼓励家属参与护理，给予情感支持，帮助患者调整心态。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，缓解焦虑情绪。

4.并发症预防

脑脊液漏预防：

观察切口敷料情况，如出现淡红色或清亮液体渗出，及时报告医生。

指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，保持大便通畅，必要时予缓泻剂。

如发生脑脊液漏，予头低脚高位，切口加压包扎，遵医嘱使用抗生素。

下肢深静脉血栓预防：

指导患者进行踝泵