乳腺癌术后拔管后护理个案.docVIP

乳腺癌术后引流管拔除后个案护理报告

一、病例基本资料

患者女性，45岁，因“发现右乳肿块1月余”入院。入院后完善相关检查，乳腺超声提示右乳外上象限低回声结节，BI-RADS分级4C类，钼靶检查示右乳钙化灶，考虑恶性病变。经患者及家属同意后，于2025年10月15日在全麻下行右乳癌改良根治术，术后留置右侧腋窝引流管及胸壁引流管各1根，引流通畅。术后病理提示：右乳浸润性导管癌Ⅱ级，腋窝淋巴结0/15转移，免疫组化：ER（+，90%）、PR（+，80%）、HER-2（-）、Ki-67（约20%+）。术后给予预防感染、止痛、营养支持等治疗，患者恢复良好。2025年10月22日，医生评估后拔除右侧腋窝引流管及胸壁引流管，拔除后患者生命体征平稳，无明显不适。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围内。

伤口情况：右乳手术切口愈合良好，无红肿、渗液、裂开等情况，切口敷料干燥清洁。

引流管拔除后情况：拔除引流管后，观察穿刺点有无渗血、渗液，患者穿刺点仅少量淡红色渗液，已用无菌纱布覆盖并固定。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口处有轻微疼痛，评分为2分，可耐受。

肢体功能：患者右上肢活动轻度受限，可进行简单的屈伸动作，但无法完全上举，考虑与术后伤口牵拉及瘢痕形成有关。

饮食与睡眠：患者术后食欲逐渐恢复，可进食清淡易消化的食物，但食量较术前减少；睡眠质量一般，夜间偶有因伤口疼痛醒来。

心理状态：患者因疾病及手术打击，存在一定的焦虑情绪，担心疾病复发及术后生活质量，但通过与家属及医护人员的沟通，情绪较前有所缓解。

（二）心理社会评估

家庭支持系统：患者家属对其关心照顾，给予了充分的情感支持和生活帮助，家庭氛围和谐。

社会支持系统：患者有一定的社交圈子，朋友和同事也给予了关心和鼓励，但患者担心术后形象改变会影响社交活动。

认知水平：患者对乳腺癌术后护理知识有一定的了解，但对引流管拔除后的护理要点及康复锻炼知识掌握不够全面。

三、护理问题

有感染的风险：与引流管拔除后穿刺点暴露、机体抵抗力下降有关。

疼痛：与手术伤口牵拉、瘢痕形成有关。

躯体活动障碍：与术后伤口疼痛、瘢痕粘连有关。

焦虑：与担心疾病复发、术后生活质量下降有关。

知识缺乏：缺乏引流管拔除后的护理要点及康复锻炼知识。

四、护理目标

患者在引流管拔除后72小时内无感染发生，穿刺点愈合良好。

患者伤口疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

患者右上肢活动功能逐渐恢复，术后2周内可完成基本的日常生活活动。

患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

患者能够掌握引流管拔除后的护理要点及康复锻炼知识，主动参与康复过程。

五、护理措施

（一）预防感染护理

保持穿刺点清洁干燥：每日观察穿刺点有无渗血、渗液，如发现敷料潮湿或污染，及时更换无菌敷料。更换敷料时，严格遵守无菌操作原则，先用碘伏消毒穿刺点周围皮肤，再用无菌纱布覆盖并固定。

指导患者正确护理穿刺点：告知患者穿刺点避免沾水，洗澡时可使用防水敷料保护，如不慎沾水，应及时用无菌纱布擦干并更换敷料。

观察体温变化：每日监测患者体温4次，如发现体温升高，及时报告医生，并协助医生进行血常规等检查，以排除感染的可能。

增强机体抵抗力：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，以增强机体抵抗力，促进伤口愈合。

（二）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予患者止痛药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等，观察药物的疗效及不良反应。

非药物止痛：

体位护理：指导患者采取舒适的体位，避免压迫伤口，如可采取半卧位或健侧卧位。

冷敷或热敷：术后48小时内可给予伤口冷敷，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛；48小时后可给予热敷，以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。但需注意避免温度过高或过低，以免烫伤或冻伤皮肤。

分散注意力：指导患者通过听音乐、看电视、与家属聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感受。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练，以缓解紧张情绪，减轻疼痛。

（三）躯体活动障碍护理

康复锻炼指导：

早期功能锻炼：引流管拔除后第1天，指导患者进行右上肢的握拳、屈伸腕关节等简单动作，每次10-15分钟，每日3-4次。

中期功能锻炼：引流管拔除后第2-3天，指导患者进行右上肢的屈伸肘关节、肩关节前屈、后伸等动作，每次15-20分钟，每日3-4次。

后期功能锻炼：引流管拔除后1周，指导患者进行右上肢的肩关节外展、内收、旋转等动作，逐渐增加活动范围和强度，每次20-30分钟，每日3-4次。同时，可指导患者进行爬墙、梳头、摸对侧耳朵等动作，以促进肩关节功能的恢复。

注意事项：康复锻炼应循序渐进，避免过度劳累和剧烈运动；锻炼过程中