病人入院的清洁护理个案.docVIP

老年脑卒中患者入院清洁护理个案护理

一、个案情况

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：78岁

诊断：缺血性脑卒中（右侧基底节区梗死）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病

入院时间：2025年11月15日

入院方式：家属轮椅推入

意识状态：嗜睡，GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分）

肢体活动：左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性

吞咽功能：洼田饮水试验3级（饮水呛咳）

皮肤状况：骶尾部可见1cm×1cmⅠ期压疮，左侧足跟皮肤发红，无破损

二便情况：留置导尿管，尿液浑浊；大便失禁，肛周皮肤潮红

护理问题：

皮肤完整性受损：与长期卧床、大小便失禁、营养不良有关

感染风险：与留置导尿管、吞咽功能障碍、皮肤破损有关

清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱有关

营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、消化吸收障碍有关

自理能力缺陷：与肢体活动障碍、意识障碍有关

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T37.8℃，P92次/分，R22次/分，BP165/95mmHg，SpO?93%（鼻导管吸氧2L/min）

营养状况：身高170cm，体重52kg，BMI17.8（营养不良），血清白蛋白30g/L（降低）

皮肤状况：骶尾部皮肤发红，压之不褪色，左侧足跟皮肤温度升高，肛周皮肤潮红、潮湿

口腔状况：口腔黏膜干燥，舌苔厚腻，有异味

导管情况：留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，浑浊，无沉淀物

（二）心理社会评估

患者心理：嗜睡状态，偶有烦躁不安，对刺激有反应

家属心理：焦虑、担忧，对疾病预后及护理知识缺乏了解

家庭支持：家属陪伴，经济状况良好，但缺乏护理经验

三、护理计划

（一）护理目标

短期目标（入院1周内）：

患者体温恢复正常，感染得到控制

骶尾部压疮愈合，肛周皮肤保持清洁干燥

患者营养状况改善，血清白蛋白升至35g/L以上

患者呼吸道通畅，无肺部感染发生

长期目标（入院2-4周）：

患者皮肤完整性保持良好，无新的压疮发生

患者吞咽功能改善，可经口进食半流质饮食

患者肢体活动能力有所恢复，可在床上进行主动活动

患者家属掌握基础护理知识和技能

（二）护理措施

1.皮肤清洁与保护

基础护理：

床上擦浴：每日用温水为患者进行床上擦浴，保持皮肤清洁干燥，擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤

更换衣物：及时更换污染的衣物和床单，保持床单平整、干燥、无皱褶

体位护理：每2小时翻身一次，使用翻身枕支撑身体，避免局部皮肤长期受压，翻身时避免拖、拉、推等动作

压疮护理：

局部护理：骶尾部压疮处用生理盐水清洁后，涂抹赛肤润保护皮肤，每日2次；左侧足跟使用减压贴保护

减压措施：使用气垫床，减轻局部压力；在骨隆突处垫软枕，避免受压

肛周护理：

清洁方法：每次大便后用温水清洗肛周皮肤，用柔软的毛巾轻轻拍干，避免摩擦

保护措施：涂抹氧化锌软膏保护肛周皮肤，防止大便刺激；使用一次性护理垫，及时更换

足部护理：

温水泡脚：每日用温水泡脚15-20分钟，促进血液循环

按摩护理：泡脚后用柔软的毛巾擦干，涂抹润肤露，进行足部按摩，促进血液循环

2.口腔护理

清洁方法：每日进行2次口腔护理，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿、舌苔，保持口腔清洁

湿润护理：口唇干裂时涂抹润唇膏，保持口唇湿润

观察口腔：观察口腔黏膜有无溃疡、出血等情况，及时发现并处理口腔感染

3.呼吸道护理

体位引流：每2小时翻身一次，翻身时配合拍背，促进痰液排出

吸痰护理：当患者出现咳嗽、呼吸困难、SpO?下降时，及时进行吸痰，吸痰时严格遵守无菌操作原则

湿化气道：使用超声雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，湿化气道，稀释痰液

呼吸功能训练：病情稳定后，指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸训练，改善呼吸功能

4.导管护理

导尿管护理：

固定方法：妥善固定导尿管，避免牵拉、扭曲，保持引流管通畅

清洁护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口及导尿管近端，保持尿道口清洁

尿液观察：观察尿液的颜色、性状、量，记录24小时尿量，发现异常及时报告医生

更换尿管：根据医嘱定期更换导尿管和引流袋，一般导尿管每2周更换一次，引流袋每日更换一次

胃管护理：

固定方法：妥善固定胃管，避免脱出，每日更换固定胶布

清洁护理：每日进行口腔护理，保持口腔清洁

喂食护理：喂食前检查胃管是否在胃内，喂食时抬高床头30-45度，喂食后保持半卧位30分钟，避免食物反流

更换胃管：根据医嘱定期更换胃管，一般普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次

5.营养支持

饮食护理：

肠内营养：遵医嘱给予肠内营养制剂，通过胃管鼻饲，每日分6-8次给予，每次200-300ml，温度38-40℃

营养监测：定期监测患者的体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况改善情况

吞咽功能训练：

基础训练：进行口腔肌肉运动训练，如鼓腮、