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附件1

住院医师规范化培训专业基地申报表

培训基地（医院）名称:

培训基地（医院）负责人:

职能部门负责人:

联系电话：

电子邮箱：

申请日期：

安徽省卫生计生委

2016年1月

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填表说明

1.申报培训专业目录与代码详见表1。因住院医师规范化

培训是以科室为主要单元进行，为易于培训工作的落实，本目

录均以科命名。

2.表2为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；

表3为专业基地情况，由本专业科室填写；表4为协同医院情

况，由协同医院填写后交申报医院上报；表5由培训基地签字

盖章后报市级卫生计生行政部门审查。填写内容应属实、详尽、

不漏项。填写不够的均可另附页。

3.申报表中年收治病人数、床位使用率、年门急诊量等数

据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。

4.表2培训基地（医院）基本情况中联系人为主管院长。

5.表3-1专业基地基本条件中相关专业一栏应根据不同

专业填写相应的项目。

6.表3-2疾病种类、临床技能或手术种类，表3-3设备仪

器名称应按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》

各专业基地细则中要求的排序填写。数量应按照上一年度统计

报表的数据如实填写。

7.表3-6中专业基地负责人情况指专业科室负责住院医

师规范化培训工作的现任科主任。

8.协同医院基本情况除填写表4外，还应另行填写封面、

表2、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6、

表5。

9.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗

卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照《住院医师规范化培

训基地认定标准（试行）》细则要求，另附页上报。

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表1申报培训专业目录与代码

专业专业

专业名称专业名称

代码代码

内科0100耳鼻咽喉科1800

儿科0200麻醉科1900

急诊科（急诊医学科）0300临床病理科（病理科）2000

皮肤科0400检验医学科（医学检验科）2100

精神科0500放射科（医学影像科）2200

神经内科0600超声医学科（超声科）2300

全科（全科医疗科）0700核医学科2400

康复医学科