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中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019文档资

料

急性缺血性脑卒中（AIS）是脑血管疾病中最紧急、最需要快速处

置的情况之一。2019年版本的诊治指南在前期研究基础上强调“快速评

估、精准影像、及时干预”的救治理念，力求通过统一的流程和标准，

最大程度减少脑组织缺血时间，从而提高患者的生存质量和神经功能

预后。本篇以通俗易懂的方式梳理该指南核心要点，帮助临床工作者

和相关人员把握AIS的诊治要义，尤其聚焦诊断、溶栓（静脉血栓溶

解治疗）、血管内治疗（机械取栓）以及围手术期管理与二级预防的

要点。

一、诊断要点与分型思路

AIS的核心在于尽快确认发病时间窗、病因分型和脑组织灌注状态。

到院后的首要任务是“救人”和找“准病因”，这决定后续治疗策略。

快速评估与分型

1)临床评估要素包括发病时间、症状严重程度（如NIHSS评分）、

是否有明显的高危原因（心源性栓子、动脉粥样硬化、颈动脉狭窄等）

以及合并症状（糖尿病、高血压、心房颤动等）。

2)与非缺血性卒中（如出血性脑卒中、亚临床性短暂性缺血发作等）

的鉴别，关键在于影像排除出血灶并尽快判定是否存在缺血灶和大血

管阻塞。

影像评估的核心

1)头颅非对比CT（NCCT）用于排除出血性脑卒中和快速评估灌注

状态的替代指标（如早期缺血征）。

2)CT血管成像（CTA）对脑血管解剖及是否存在大血管闭塞（如

内颈动脉或中动脉阻塞）极为关键，直接影响是否进入血管内治疗路

径。

3)CT灌注成像（CTP）有助于区分“核心缺损灌注坏死区”和“灌注

转运的可救活组织区（灌注缺损）”，为是否介入及介入时机提供重要

证据。必要时MRI扩展评估，尤其在CT不明确时。

4)根据影像结果与临床时间窗，分成需要紧急溶栓、需要血管内治

疗、还是以保守治疗为主的分流路径。

二、急性期溶栓治疗（静脉血栓溶解治疗，rtPA）

静脉溶栓在AIS中的地位十分重要，尤其在早期评估完成且排除禁

忌症后，可以显著降低神经功能缺损和改善预后。

适应证与禁忌证要点

1)适应证：成人，发病时间在45小时内（对某些患者在扩展时间

窗内也有研究和应用可能性），且病情稳定、影像排除出血且无禁忌

证。

2)禁忌证包括活动性出血、近期重大手术或创伤、急性脑出血史、

血压不可控、凝血功能异常、近期脑膜下出血、妊娠及其他个体化禁

忌等。禁忌与否需结合具体病情、影像学结果和多学科评估。

给药方案与关键要点

1)药物：重组组织纤溶酶原激活剂（rtPA，通用名阿替普酶）。

2)剂量与给药方式：总剂量通常09mg/kg（体重计算，最大剂量通

常为90mg），其中10%作为静脉推注快速给药，其余90%在1小时

内慢慢滴注完成。

3)时间窗与监测：从发病到药物给药的总时间尽量缩短至60分钟

内完成“时间窗内的救治”，治疗后需严密监测血压、神经状态、出血

风险及肾功能等。

重要并发症与管理要点

1)出血风险：需警惕脑出血和全身出血的可能，治疗过程中如出现

意识改变、头痛加重或新发神经缺损需立即影像评估。

2)血压管理：在溶栓治疗前后均需维持血压在安全范围内，避免血

压急剧波动、以防加重出血或灌注不足。

3)影像复评与二次治疗：若溶栓后影像提示增量性出血或大灌注缺

血区域恶化，需重新评估治疗策略。

双向治疗（桥接治疗）的角色

对于存在大血管闭塞且符合条件的患者，若在到院时就诊路径已经

明确为血管内治疗，溶栓治疗可作为桥接治疗，先进行rtPA再进入机

械取栓流程，尽管有个体化评估的空间，但总体思路是尽早解除阻塞

并减少脑组织损伤时间。

三、机械血管取栓治疗（血管内治疗，EVT）

近年的证据表明，对于大血管闭塞（如颈内动脉大分支或中动脉

M1段闭塞）患者，机械取栓在缩短缺血时间、保护脑组织方面具有显

著获益。

适应证与时间窗

1)适应证：明确的大血管闭塞且影像学显示可救活脑组织（核心缺

损与灌注缺损比值合适），临床功能缺损显著，且没有不可纠正的禁

忌症。

2)时间窗：传统路径是6小时内完成取栓；在某些经过筛选的患者

中，通过灌注影像匹配评估，24小时窗内也可考虑取栓（这与DAWN