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中医骨科门诊病历范文（精选10篇）

一、急性腰扭伤（气滞血瘀证）

日期：[就诊日期]

姓名：张先生

性别：男

年龄：35岁

职业：快递员

【主诉】

搬运重物后突发腰部剧痛伴活动受限1天。

【现病史】

患者于就诊前1天上午工作中搬运快递时，因姿势不当、用力过猛，突感

腰部“闪挫”，随即出现剧烈疼痛。疼痛性质为刺痛，位置固定于腰部正中区

域。腰部前屈、后伸、左右侧弯及旋转活动均明显受限，尤以弯腰和向左转身

时疼痛加剧。休息后疼痛可稍缓解，但活动后复又加重。病程中无下肢放射

痛、麻木感或其他神经症状。

【既往史】

平素体健，否认类似腰痛病史及其他重大内外科疾病史。生活作息因工作

性质常不规律。

【体格检查】

患者步入诊室，呈痛苦面容，站立时躯干向右侧倾斜以减轻疼痛。触诊：

腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间隙及左侧椎旁肌肉压痛明显，双侧腰骶部肌

肉紧张、痉挛，以左侧为著。特殊检查：直腿抬高试验双侧阴性，加强试验阴

性。双下肢感觉、肌力、反射对称存在，末梢血运良好。

【中医辨证】

证型：气滞血瘀证。

分析：患者因外力损伤，导致腰部经络受损，气血运行骤然受阻，气机郁

滞，血行瘀堵，发为局部剧烈刺痛、活动不利。证属实证。

【治法】

行气活血，舒筋通络，消肿止痛。

【处理】

1、针灸治疗：取阿是穴（痛点）、肾俞（BL23）、大肠俞（BL25）、委

中（BL40）、后溪（SI3）等穴。针刺得气后施以平补平泻手法，留针30分

钟。电针疏密波刺激阿是穴、肾俞穴20分钟。

2、推拿治疗：先以㨰法、掌揉法广泛放松腰背部肌肉，重点松弛竖脊肌、

腰方肌等紧张肌群。继以弹拨法、点按法施术于明显压痛点及肾俞、大肠俞等

穴位。最后施以腰部轻度斜扳法，闻及关节弹响即止。总时长约25分钟。

3、中药外敷：予活血止痛膏（主要成分：当归、红花、乳香、没药、冰片

等）外敷于最痛处，每日1换，连续使用3-5天。

4、医嘱：

急性期需绝对卧硬板床休息3-5天，以仰卧屈膝位为佳，避免一切加重腰

部负荷的活动。

初期可局部冷敷（24小时内），后期可改热敷促进吸收。

疼痛缓解后，应在医师指导下循序渐进进行腰部核心肌群功能锻炼（如五

点支撑、小燕飞等）。

若出现下肢麻木、疼痛或大小便功能障碍，须立即返院复诊。

二、神经根型颈椎病（肝肾亏虚，气滞血瘀证）

日期：[就诊日期]

姓名：李女士

性别：女

年龄：42岁

职业：办公室文员

【主诉】

反复颈部疼痛伴右上肢放射性麻木6月，加重1月。

【现病史】

患者长期从事伏案工作，约6个月前始出现颈后部酸胀疼痛，时轻时重，

未予系统诊治。近1个月来，因工作繁忙，症状明显加重，颈部疼痛持续，并

出现右侧上肢放射性麻木、刺痛感，似触电样，从颈部经肩部放射至右前臂桡

侧及拇指、食指。颈部活动、长时间低头或夜间睡眠姿势不当时症状尤甚，休

息后可略减轻。无头晕、恶心、呕吐、行走不稳等。

【既往史】

高血压病史2年，口服缬沙坦胶囊，血压控制平稳。否认糖尿病、冠心病

史。

【体格检查】

颈部活动度：前屈、后伸、左右旋转及侧屈均受限。压痛点：C5-C6棘突

右侧椎旁明显压痛。特殊检查：椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳

性。神经系统：右侧上肢肱二头肌肌力IV级，肱桡肌肌力IV+级，右手拇指、

食指浅感觉减退。肱二头肌反射、桡骨膜反射存在。

【中医辨证】

证型：肝肾亏虚，气滞血瘀证。

分析：患者中年女性，长期劳损，耗伤肝肾精血，肝主筋，肾主骨，肝肾

不足则筋骨失养，不荣则痛；加之长期固定姿势，气血运行不畅，瘀血阻络，

不通则痛，并见麻木。本虚标实。

【治法】

补益肝肾，活血化瘀，通络止痛。

【处理】

1、中药内服：方选独活寄生汤合桃红四物汤加减。

处方：独活15g，桑寄生15g，杜仲12g，牛膝12g，熟地15g，当归

12g，白芍12g，川芎10g，桃仁10g，红花