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中医门诊病历范文10例（精选）

对于中医学生、临床医师及爱好者而言，掌握规范的门诊病历书写至关重

要。一份优秀的病历不仅是诊疗过程的忠实记录，更是体现中医辨证论治思想

的载体。本文整理了10个涵盖内科、妇科、骨科等不同系统的中医门诊病历

完整范例，从初诊到复诊，详细呈现了主诉、病史、四诊信息、辨证分析、诊

断、治法、处方及医嘱的全流程，旨在为读者提供可参考、可学习的实用模

板。

一、疾病名称：胃痛（肝胃不和证）

初诊记录

一般项目：姓名：陈××性别：男年龄：35岁就诊时间：2017年8月

23日9:00科别：中医科

主诉：胃脘部疼痛，反复发作15年，复发4天，加重1天。

现病史：患者15年前因工作紧张、饮食不规律致胃脘疼痛，服中药后可

缓解，但常反复发作。2015年8月外院胃镜示“胃窦浅表性胃炎”、“十二

指肠球部溃疡”。

刻下症：此次因情志不舒、饮酒后复发。现胃脘灼痛，纳差，胁肋胀满，

情绪不安，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便调。

望闻切诊：形体壮实。舌边红，苔薄白，脉弦细。胃脘部有触痛。

辅助检查：血常规：RBC4.5×10^12/L，WBC2.98×10^10/L。

辨证分析：宿有胃疾，此次因情志不适、饮酒过度，酿生火热，侵及肝

胃，致肝胃不和，气机郁滞而痛。

诊断：

中医诊断：胃脘痛（肝胃不和证）

西医诊断：1.急性胃炎；2.胃溃疡

治法：疏肝和胃，理气止痛。

处方：

白芍30g柴胡6g法半夏10g川芎12g

香附10g陈皮10g枳壳10g郁金12g

吴茱萸4g黄连6g甘草6g

方解：本方以柴胡、白芍、香附、郁金疏肝解郁；黄连、吴茱萸（左金丸

之意）清泻肝火，降逆止酸；半夏、陈皮、枳壳和胃理气；川芎活血止痛。

医嘱：3剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。建议行上消化道造影或胃

镜检查。饮食宜软，忌辛辣刺激，绝对禁酒，保持情绪舒畅。

医师：杨××

复诊记录（2017年8月27日）

病史：服上方3剂后，胃脘灼痛及胁胀减轻，吞酸好转，但仍时有呃逆。

四诊：舌边红，苔薄白，脉弦细。胃脘触痛不明显。

辨证：药已中的，肝胃得和，气逆未平。

治法：继以疏肝和胃，佐以降逆止呃。

处方：初诊方加生姜7片。3剂，煎服法同前。

医嘱：同前。

二、疾病名称：口臭（肝胃阴虚，湿热内蕴证）

初诊记录

一般项目：姓名：马某性别：女年龄：59岁就诊时间：2017年8月

23日9:00

主诉：口臭、口干、反酸、胃脘痛2周。

现病史：有食管炎、浅表性胃炎病史。

刻下症：因饮酒及食辛辣后症状复发。口臭明显，自觉手足心热、易汗多

年，伴便干、眼干。

望闻切诊：舌苔黄腻腐浊，爪甲有棱。口有浊臭气。脉细滑。

辨证分析：素嗜辛辣，耗伤阴津，酿生湿热。胃阴不足，虚火上炎；湿热

熏蒸，故见口臭、苔腻。

诊断：

中医诊断：1.肝阴虚证；2.胃气阴两虚

西医诊断：无

治法：滋养肝胃之阴，兼清湿热。

处方：

竹茹10g石斛10g太子参30g佩兰30g白薇10g

沙参12g地骨皮12g煅瓦楞子30g枇杷叶15g桔梗15g

生石膏15g苍术12g莱菔子15g香橼10g佛手10g

芦根30g葛根15g代赭石30g陈皮10g豆蔻仁10g

医嘱：7剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后半小时服用。忌辛辣刺激食物

及酒，调畅情志。

三、疾病名称：痞满（肝脾不调，心脾两虚证）

初诊记录

一般项目：姓名：丁某性别：男年龄：25岁就诊时间：2017年8月

23日9:00

主诉：饭后腹胀1年。

现病史：1