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口腔科自查自纠存在问题及整改措施

作为一名在口腔科工作十余年的医务工作者，我深知”自查自纠”不是走过场的形

式主义，而是医院提升服务质量、保障医疗安全的重要抓手。近期，我们科室以”患

者安全、服务优化、质量提升”为核心，通过查阅病历、现场观察、患者访谈、设备

清点等多种方式开展全面自查，既直面了日常工作中习以为常的”小问题”，也暴露出

一些长期存在的”老顽疾”。以下结合具体工作场景，梳理问题并提出针对性整改措

施，希望能为同行提供参考。

一、自查发现的主要问题

（一）医疗质量核心制度落实存在薄弱环节

病历书写规范度不足是最突出的问题。在抽查的50份门诊病历中，有12份存

在主诉描述模糊（如仅写”牙疼”未记录疼痛性质、持续时间、）检查记录简略（未详

细记录龋坏范围、牙周探诊深度等关键数据）、诊断依据不充分（部分牙髓炎病例仅

写”临床检查”而无温度测试结果支撑）等情况。曾有位老年患者因补牙后出现咬合痛

复诊，查阅初诊病历才发现当时未记录咬合关系检查结果，给后续治疗造成被动。

诊疗流程标准化执行不到位。比如根管治疗过程中，部分年轻医生未严格执行”

三查七对”，有2例出现误将患者A的根充材料用于患者B的情况；还有3例拔牙术

后未详细告知患者”24小时内不能漱口”等注意事项，导致患者因过早漱口引发出

血。这些看似”小疏忽”，实则可能引发医疗纠纷。

（二）患者服务体验存在明显短板

就诊流程繁琐是患者反馈最多的问题。很多老年患者反映：“挂完号要去分诊台

登记，登记完等叫号，叫到号还要去护士站量血压，来回跑好几趟。”我们实地观察

发现，从挂号到见到医生平均需要40分钟，其中非诊疗等待时间占比超60%。尤其

是上午8-10点高峰时段，候诊区常出现”人挤人”现象，有位带孩子看牙的妈妈无奈

地说：“孩子本来就怕看牙，等这么久更哭闹了。”

沟通方式有待改进。部分医生因门诊量较大，与患者交流时过于简短。有位镶

牙的老先生提到：“医生说要做活动义齿，我问材料区别，他只说’都能用’，我这钱

花得糊里糊涂。”还有患者反映护士在操作前未充分解释（如”现在要给您牙龈打麻

药，可能会有胀痛感”），导致紧张情绪加剧。

（三）设备与院感管理存在隐患

口腔器械管理不够精细。我们清点发现，3台超声洁牙机存在手柄老化、出水

不畅问题，其中1台因未及时维修导致洁治时喷水不足，患者主诉”牙齿发烫”；把6

牙科手机的消毒记录不完整，有2把甚至连续3周未登记保养时间。更令人警醒的

是，检查中发现1个器械包的灭菌指示卡未变色，提示可能存在灭菌失败情况，幸

好未用于临床。

院感防控细节执行不到位。虽然每日都会进行诊疗台表面消毒，但部分护士为

节省时间，擦拭时”一带而过”，ATP经荧光检测发现，治疗椅扶手、痰盂边缘等区

域清洁度不达标；个别医生在为乙肝患者治疗时，仅佩戴普通手套而非防渗透手

套；还有2次发现医护人员摘口罩后未及时洗手就接触诊疗器械。这些行为看似”不

影响”，实则埋下交叉感染风险。

（四）人员能力与培训存在差距

年轻医生临床经验不足。近半年有3例复杂根管治疗因未能准确判断根管数目

导致失败，经分析主要是年轻医生缺乏X线片判读经验；还有2例儿童牙科治疗因

未掌握行为诱导技巧，导致患儿不配合中断治疗。带教过程中发现，部分规培医生

更依赖”师傅带徒弟”的经验传授，系统学习诊疗指南的主动性不足。

护理团队技能参差不齐。抽查4名护士的四手操作配合度，有2人传递器械时

存在延迟（如医生已准备好高速手机，护士还在找慢机）；3名护士对急救设备（如

口腔专用吸引器堵塞的处理）操作不熟练，曾出现患者误吸唾液后，护士因紧张未

能快速启动备用吸引装置的情况。

二、针对性整改措施与实施路径

（一）以制度刚性约束医疗质量提升

首先，修订《口腔科病历书写规范》，新增”主诉五要素”（部位、性质、持续时

间、加重/缓解因素、伴随症状）和”检查记录模板”（如龋病需记录牙位、龋坏深

度、探痛反应；牙周病需记录牙龈颜色、探诊深度、出血指数）。每月组织病历互

评，由高年资医生随机抽取20份病历打分，90分以下需重新书写并纳入个人考

核。

其次，细化诊疗操作SOP（标准操作流程）。针对根管治疗、拔牙、义齿修复等

10项核心技术，编制包含”操作步骤-注意事项-风险点提示”的手册。例如拔牙流程

中新增”核对患者姓名、牙位